中医病案按语怎么写

病案按语怎么写

1.病案分析怎么写

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目：同西医住院病历，另加发病节气。

2.主诉：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4.既往史：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5.其他史：包括个人史、家族史。

如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断写在右下方。

先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓期）。

西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名必须按级审查负责，签署全名于右下方。

中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

**：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 **：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听。

2.护理病案该怎么写

【护理病案怎么写】？随着《医疗事故处理条例》的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。

1 护理病案的正确书写护理记录单（危重病人应有危重护理记录单）应严格按照模板内容完整书写，以病情医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，逐条理解医嘱意义和要求，并与医嘱对应保持一致，记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接，不随便写主观推断、定论、笼统性语言，记录方式按三段式记录，即问题——处理——效果，并且没有描述忌语。一级护理每日至少记录1次，二级护理至少3 d记录1次，三级护理至少7 d记录一次。

急诊入院应连续记录2 d，病情有变化时应及时记录，顺序按先紧急后常规，先目前状况后其他状况，先特殊后一般。医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏。

体温单的绘制应真实、正确、完整、规范，做到点圆，线直。 2 护理病案目前存在的问题护理记录不详细，如：气管切开，无吸痰记录和痰液描述；特护记录单，只写按时服用药物情况，无病情变化记录；拔尿管后，无拔管记录和能否自解小便记录。

书写错误、词语不搭配，如：精神平静；小便每日4次，共60 mL；静脉静点；思睡；同份病案性别、年龄多处不符。不使用医学术语，如：水两口；不乱用药，不过度疲劳，不道听途说。

护理记录与医生病程及医嘱不符，如：医生病程有青霉素阳性记录，护理记录没有；医生记录双眼对光反应不灵敏，特护记录为无光反射；医嘱为绝对卧床休息，护理记录为卧床休息，床上活动；医嘱为禁食，护理记录为食欲不振。护理记录前后矛盾，不准确，如：记录时间与具体内容时间不一致；10月28日记录术中出血较多，11月12日出院小结记录手术顺利，出血不多。

缺乏向家属做疾病知识介绍。 3 质量管理 3.1 加强护理人员的业务培训加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握护理病案的书写。

3.2 建立质控机制，树立责任意识每份护理病案，应该科室自查，护理部组织人员抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病案的准确、完整。 3.3 密切医护合作和沟通护士的工作是执行医嘱，护理病案和医疗病案的内容应该是一致的，应和医生多加强沟通，确保护理病案的质量。

3.4 融洽护患关系护士要尽量替病人着想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和患者彼此的信任。

3.病案号如何编

可以3种方法：1.系列编号。就是病人每住院或就诊一次就给一个新号，即每次都将病人做新病人对待，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分别存放。2.单一编号。即病人所有就诊的医疗记录统一集中在一个病案号内管理。采用的方法是在每位病人首次来院就诊时，都要发给一个唯一识别号，即病案号。3.系统单一编号。它是.系列编号和单一编号的结合。病人每就诊一次都发给一个新病案号，但每次都将旧病案号并入新病案号内。

可以采用的病案编号类型：1.直接数字顺序编号2.字母-数字编号3.关系编号，如日期，性别，顺序号等4.社会安全号，类似于身份证号码。4，。家庭编号，以家庭为单位发放编号，一般在社区医院使用5.冠年编号，如1993-000001，就是从1993开始的病案。

4.谁能帮我写一份病案分析啊

一般项目：同西医住院病历，另加发病节气。