1. 完整病例怎么写
病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
2. 怎么写病例分析
1.患者,男,58岁; 主诉:高血压十余年,突发晕厥,伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血? 分析:患者为58岁老年患者,有高血压病史10余年,有长期便秘表现,以上均为脑血管意外的危险因素;5天前突发晕厥,并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹,提示左侧大脑内囊区突发病变,结合危险因素,考虑为纹状动脉出血所致。 临床措施:CT检查以明确诊断;检测血压、吸氧;降压(180/100mmhg水平,不可太低);通便(开塞露或软泻药,出血期禁用灌肠);护脑治疗(防止脑水肿的进一步加重);止血治疗;酌情考虑降颅压治疗(甘露醇有一定风险,酌情使用);必要时手术治疗(出血灶>30ml)。
2.患者,女,60岁; 主诉:脑动脉粥样硬化5年,突发头晕伴上下肢麻痹4天; 诊断:1.脑动脉粥样硬化;2.脑梗死; 分析报告:患者为60岁女性患者,有AS病史,是发生脑血管栓塞的高危因素;突发头晕,并发现右侧上下肢麻痹,提示左侧基底节区供血不足,故考虑为脑梗死诊断。 临床措施:CT平扫 增强以明确诊断;抗凝治疗;抗血小板治疗;降脂治疗;护脑治疗;扩管治疗;不推荐溶栓,因为已超过溶栓时间窗。
3.患者,女,27岁;主诉略; 诊断:1.风湿性心脏病;2.亚急性感染性心内膜炎;3.脑血管栓塞; 分析报告:患者为27岁年轻女性,有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史,存在二尖瓣赘生物,容易发生赘生物脱落,随血循环栓塞远端血管;且患者起床下地活动时突发头晕,以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落,栓塞颅内血管,造成大脑局部缺血,引起相应的神经系统症状。 临床措施:心脏B超、头颅CT DSA检测,明确诊断;长程青霉素抗风心病治疗;介入取栓;炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术;抗凝治疗;抗血小板治疗。
3. 怎样写病例报告
好的病例报告,在医学发展史上占有极其重要的地位。
病例报告在各类临床医学杂志中都占有一定的篇幅,而且辟有“病例报告”的栏目长期发表病例报告文稿。 病例报告具有两个显著的特点。
一个是病例少,一例两例均可,另一个是具有特殊意义,要给读者以新的知识。 二、病例报告的担通对象 (一)首先发现的病例 这类病例具有极重要的医学资料价值。
从医学发展史来看,人类对某种疾病的认识,总是从个别病例开始的。通过对个别病例的观察、分析、研究,逐渐积累资料和经验,使人们对该种疾病的认识,逐步完善、深化,以指导人们对该疾病采取有效的防治措施,从而保障人类的身体健康。
如《四川医学》1987年第2期的《枕叶癫痛一例报告》,1903年匡外已有癫痛发作后的儿童和婴儿产生皮质盲的报道,1985年国际抗癫痛联盟分类和命名委员会提出的癫痛和癫痛综合征中,全面地介绍了枕叶癫痈的表现,但国内尚未见有关报道、报告这样的病例,有助于加深临床医生对。
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4. 怎么写病历
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况。