病史怎么写

1. 病史记录需要填写哪些内容

一、病历书写一般要求: 1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。

药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按**公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二、门诊病历书写要求: 1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均记载于病历上,由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333330333663如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书,要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。 7、患者需住院时,由医师在病历上写明住院原因和初步诊断,记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求: 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点: 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求: 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写,在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅,做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求: 1、入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写,应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历记录的书写要求: 1、因旧病复发而再次住院的患者,书写再次入院病历和记录。

因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院己录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略,但如有新情况,应加以补充。 3、患者再次入院后,医师应将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的书写要求: 1、病程记录:首次病程记录应包括症状、体征,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录,一般病人每1 - 2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转院记录,由组长审查签字。 4、出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医生书写,并同时抄写于门诊病历中。

2. 病史采集怎么写

我们只需要按照模板形式来写就可以了,不需要,也不可能写成大病历(考试时间有限,而且这个是病史采集,考的是基本思路,不是具体实施),总体而言不难,按照这个往上套就可以(你是考临床专业的吧,呵呵,这个是临床专业的模板,如果不是临床专业,请无视):

一、现病史:包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1)、病因、诱因

2)、主要症状的特点

3)、伴随症状

4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)

2、诊疗经过

1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?

2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?

二、既往史(相关病史)

1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)

三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分

四、围绕主述来询问

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