大病历怎么写

1. 大病历的现病史要怎么写

现病史是病史中的主体部分。

围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。

(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要 阳性和 阴性症状(或体征)亦应加以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

2. 妇产科大病历怎么写

1.现病史来源:考试大

(1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

(2)**流血:与月经的关系、数量及持续时间。

(3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

(4)腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。

(5)白带:量、性质、持续时间。

2.婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫**检查情况。

3.月经史

应较为详细地记录。

4.生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5.体格检查

(1)腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。

(2)妇科检查:

外阴:已产式还是未产式,发育、**、**、前庭大腺、会阴、尿道 口情况,有无赘生物、畸形。

**:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。

宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录 .

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