育才学习网1. 健康史包括哪些内容
一、一般资料 （一）一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯 地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
若病史陈述者是患 者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。
（二）主诉 主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是木次就 诊最主要的原因。通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断 问题。
主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间， 如“畏寒、发热、右胸痛3天”，“心悸、气短2年，加重伴下肢水肿2周”。避免用诊断术 语或病名，如“患糖尿病I年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦I年”。
（三）现病史 现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。 I.起病的情况 不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等；有的起病缓 慢，如肺结核、肿瘤等。
2.患病时间 是指起病到就诊或人院的时间。根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。
3.主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化 性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中反复发 作或缓解，秋末春初加重等特点。
4.病因与诱因 沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如 气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。 5.病情发展与演变 指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。
例如，肺结核合并肺气 肿的患者常会在活动后气促，突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的 可能。 6。
伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的 依据。因为不同疾病可出现相同的症状，如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴 有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疽和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。
7.诊治经过 患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问曾在何时何地就诊，做过 何种检查及接受了哪些护理措施，以及用过的药物名称、剂量、途径、疗效等，可为本次 护理措施提供参考。 【四）既往史 既往史指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。
包括既往健康状况和过去 曾经患过的疾病，如外伤史、手术史以及住院经历等。因此，应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等；特别是与现病史有密切关系的疾病， 如风湿性心脏病患者有无风湿热病史。
此外，还需要记录预防接种史、生活地区的主 要传染病和地方病史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。
例如 若有过敏史，应记录过敏时间、过敏原和过敏反应等情况。 （五）个人史 个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁**及性病史。
（六）婚姻史 记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。 （七）月经史和生育史 包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛 经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等；妊娠与生育次数和年龄；人工或自然 流产的次数；有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。
（八）家族史 包括询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问亲属中是否有 与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。此外，对死 亡的直系亲属还要问明死因与年龄。
二、日常生活形态及自理能力 （一）健康认知与健康维护 健康行为，指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。如有无吸烟、饮酒习惯， 有无药物依赖；是否参加过有害或危险活动；生活方式，有无受伤害危险因素；是否健 康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。
《二）营养与代谢 包括患者营养状况、饮食搭配及摄人情况；食欲、饮水以及吞咽情况；有无饮食限 制；饮食种类（软食、半流质、流质等）；近期体重有无改变等。 （三）休息与睡眠 包括患者的睡眠状况，是否需要安眠药等辅助睡眠措施：休息后体力是否容易恢 复等。
10， （四）排泄 I.大便 排便习惯、次数，有无排便异常，是否使用缓泻剂等通便措施。 2.刁、便 排尿次数、尿量、性状，有无排尿异常等。
《五）活动与运动 包括口常生活自理能力（进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等）及功能水平，活动能力、活动耐力情况，有无医疗或疾病限制，、有无躯体活动障碍。通常能自理能力分为三个 等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。
2. 健康史,该如何采集
询问病人的基本情况，家庭成员还有家庭情况，给你找一个例子，希望可以对你有帮助。
1.模拟病人甲简要病史：
患者女性，23岁，1个月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。
患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史准备内容：
1.呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的情况（呼气性呼吸困难、有哮鸣音）缓解方式（用药或是自行缓解）。
2.每次发作是否伴咳嗽，痰的情况、有无发热等。
3.发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。
4.发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
5.曾做过哪些治疗，何种治疗能使症状缓解。
6.有无药物过敏史和其他过敏史。
7.既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏病史、支气管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的准备。
2.模拟病人乙简要病史：
患者女性，25岁，2天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。
患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻，病史准备内容：
1.恶心与呕吐的诱因（不洁饮食）急性起病的特点。
2.呕吐的方式（先有恶心），呕吐发生的时间，呕吐的内容物性质、量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否感舒适。
3.腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便性状及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无“里急后重感”等。
4.有无发热、黄疸等。
5.发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧床等。
6.发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
7.曾做过哪些治疗，疗效如何。
8.服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃病史，有无肝病史等。
3.模拟病人丙简要病史：
男性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便10天。
患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起，病史准备内容：
1.有无肝炎接触史，药物中毒史；
2.是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄。
3.食欲体重和睡眠情况。
4.诊断情况：做过什么检查？
5.个人习惯有无酗酒史等。
4.模拟病人丁简要病史：
患者男性47岁，黑便2天，2小时前伴呕血1次，血压下降。
患者很可能是消化道出血致失血性休克，病史准备内容：
1.黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量。以判断出血总量做依据。
2.是否伴有腹痛，发病前有无腹痛，与饮食的关系怎样，有无反酸、胃灼热，或腹胀、衰弱、黄疸等。
3.发病前有无诱因，如暴饮暴食、大量饮酒、进食坚硬粗糙之食物等。
4.发病后是否有过诊疗经过。做过何种检查。
5.注意准备是哪种疾病致上消化道大出血，故应有相应的疾病病史。
3. 健康史,该如何采集
采集资料的内容应包括患者的生理、心理和社会、文化等各方面情况，一般应包括：一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、体检查体的结果、近期进行的实验室和其他检查结果、心理状况、社会文化状况等方面内容。
收集资料的方法有： （1）交谈 是有目的交流谈话。目的是帮助获得病人健康资料；沟通感情，建立良好的人际关系；及时向病人反馈有关其病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。
（2）观察法是运用感官获得健康信息资料的方法。通过观察，可以获得患者生理、心理、精神、社会、文化等各方面的资料。
（3）身体评估 是系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对患者进行检查和收集资料的方法。应根据患者的疾病特点着重检查受累系统的状况。
（4）查阅 包括查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果等。
4. 健康史,该如何采集
询问病人的基本情况，家庭成员还有家庭情况，给你找一个例子，希望可以对你有帮助。
1.模拟病人甲简要病史：
患者女性，23岁，1个月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。
患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史准备内容：
1.呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的情况（呼气性呼吸困难、有哮鸣音）缓解方式（用药或是自行缓解）。
2.每次发作是否伴咳嗽，痰的情况、有无发热等。
3.发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。
4.发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
5.曾做过哪些治疗，何种治疗能使症状缓解。
6.有无药物过敏史和其他过敏史。
7.既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏病史、支气管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的准备。
2.模拟病人乙简要病史：
患者女性，25岁，2天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。
患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻，病史准备内容：
1.恶心与呕吐的诱因（不洁饮食）急性起病的特点。
2.呕吐的方式（先有恶心），呕吐发生的时间，呕吐的内容物性质、量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否感舒适。
3.腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便性状及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无“里急后重感”等。
4.有无发热、黄疸等。
5.发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧床等。
6.发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
7.曾做过哪些治疗，疗效如何。
8.服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃病史，有无肝病史等。
3.模拟病人丙简要病史：
男性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便10天。
患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起，病史准备内容：
1.有无肝炎接触史，药物中毒史；
2.是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄。
3.食欲体重和睡眠情况。
4.诊断情况：做过什么检查？
5.个人习惯有无酗酒史等。
4.模拟病人丁简要病史：
患者男性47岁，黑便2天，2小时前伴呕血1次，血压下降。
患者很可能是消化道出血致失血性休克，病史准备内容：
1.黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量。以判断出血总量做依据。
2.是否伴有腹痛，发病前有无腹痛，与饮食的关系怎样，有无反酸、胃灼热，或腹胀、衰弱、黄疸等。
3.发病前有无诱因，如暴饮暴食、大量饮酒、进食坚硬粗糙之食物等。
4.发病后是否有过诊疗经过。做过何种检查。
5.注意准备是哪种疾病致上消化道大出血，故应有相应的疾病病史。
5. 现实健康史包括哪些内容
下面这些可供参考：现实健康史内容 一、一般资料 （一）一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯 地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
若病史陈述者是患 者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。
（二）主诉 主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是木次就 诊最主要的原因。通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断 问题。
主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间， 如“畏寒、发热、右胸痛3天”，“心悸、气短2年，加重伴下肢水肿2周”。避免用诊断术 语或病名，如“患糖尿病I年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦I年”。
（三）现病史 现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。 I.起病的情况 不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等；有的起病缓 慢，如肺结核、肿瘤等。
2.患病时间 是指起病到就诊或人院的时间。根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。
3.主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化 性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中反复发 作或缓解，秋末春初加重等特点。
4.病因与诱因 沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如 气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。 5.病情发展与演变 指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。
例如，肺结核合并肺气 肿的患者常会在活动后气促，突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的 可能。 6。
伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的 依据。因为不同疾病可出现相同的症状，如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴 有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疽和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。
7.诊治经过 患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问曾在何时何地就诊，做过 何种检查及接受了哪些护理措施，以及用过的药物名称、剂量、途径、疗效等，可为本次 护理措施提供参考。 【四）既往史 既往史指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。
包括既往健康状况和过去 曾经患过的疾病，如外伤史、手术史以及住院经历等。因此，应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等；特别是与现病史有密切关系的疾病， 如风湿性心脏病患者有无风湿热病史。
此外，还需要记录预防接种史、生活地区的主 要传染病和地方病史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。
例如 若有过敏史，应记录过敏时间、过敏原和过敏反应等情况。 （五）个人史 个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁**及性病史。
（六）婚姻史 记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。 （七）月经史和生育史 包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛 经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等；妊娠与生育次数和年龄；人工或自然 流产的次数；有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。
（八）家族史 包括询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问亲属中是否有 与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。此外，对死 亡的直系亲属还要问明死因与年龄。
二、日常生活形态及自理能力 （一）健康认知与健康维护 健康行为，指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。如有无吸烟、饮酒习惯， 有无药物依赖；是否参加过有害或危险活动；生活方式，有无受伤害危险因素；是否健 康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。
《二）营养与代谢 包括患者营养状况、饮食搭配及摄人情况；食欲、饮水以及吞咽情况；有无饮食限 制；饮食种类（软食、半流质、流质等）；近期体重有无改变等。 （三）休息与睡眠 包括患者的睡眠状况，是否需要安眠药等辅助睡眠措施：休息后体力是否容易恢 复等。
10， （四）排泄 I.大便 排便习惯、次数，有无排便异常，是否使用缓泻剂等通便措施。 2.刁、便 排尿次数、尿量、性状，有无排尿异常等。
《五）活动与运动 包括口常生活自理能力（进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等）及功能水平，活动能力、活动耐力情况，有无医疗或疾病限制，、有无躯体活动障碍。通常能自理能力分为三个 等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。
6. 现实健康史包括哪些内容
下面这些可供参考：现实健康史内容 一、一般资料 （一）一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯 地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
若病史陈述者是患 者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。
（二）主诉 主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是木次就 诊最主要的原因。通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断 问题。
主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间， 如“畏寒、发热、右胸痛3天”，“心悸、气短2年，加重伴下肢水肿2周”。避免用诊断术 语或病名，如“患糖尿病I年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦I年”。
（三）现病史 现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。 I.起病的情况 不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等；有的起病缓 慢，如肺结核、肿瘤等。
2.患病时间 是指起病到就诊或人院的时间。根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。
3.主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化 性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中反复发 作或缓解，秋末春初加重等特点。
4.病因与诱因 沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如 气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。 5.病情发展与演变 指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。
例如，肺结核合并肺气 肿的患者常会在活动后气促，突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的 可能。 6。
伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的 依据。因为不同疾病可出现相同的症状，如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴 有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疽和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。
7.诊治经过 患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问曾在何时何地就诊，做过 何种检查及接受了哪些护理措施，以及用过的药物名称、剂量、途径、疗效等，可为本次 护理措施提供参考。 【四）既往史 既往史指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。
包括既往健康状况和过去 曾经患过的疾病，如外伤史、手术史以及住院经历等。因此，应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等；特别是与现病史有密切关系的疾病， 如风湿性心脏病患者有无风湿热病史。
此外，还需要记录预防接种史、生活地区的主 要传染病和地方病史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。
例如 若有过敏史，应记录过敏时间、过敏原和过敏反应等情况。 （五）个人史 个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁**及性病史。
（六）婚姻史 记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。 （七）月经史和生育史 包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛 经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等；妊娠与生育次数和年龄；人工或自然 流产的次数；有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。
（八）家族史 包括询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问亲属中是否有 与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。此外，对死 亡的直系亲属还要问明死因与年龄。
二、日常生活形态及自理能力 （一）健康认知与健康维护 健康行为，指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。如有无吸烟、饮酒习惯， 有无药物依赖；是否参加过有害或危险活动；生活方式，有无受伤害危险因素；是否健 康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。
《二）营养与代谢 包括患者营养状况、饮食搭配及摄人情况；食欲、饮水以及吞咽情况；有无饮食限 制；饮食种类（软食、半流质、流质等）；近期体重有无改变等。 （三）休息与睡眠 包括患者的睡眠状况，是否需要安眠药等辅助睡眠措施：休息后体力是否容易恢 复等。
10， （四）排泄 I.大便 排便习惯、次数，有无排便异常，是否使用缓泻剂等通便措施。 2.刁、便 排尿次数、尿量、性状，有无排尿异常等。
《五）活动与运动 包括口常生活自理能力（进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等）及功能水平，活动能力、活动耐力情况，有无医疗或疾病限制，、有无躯体活动障碍。通常能自理能力分为三个 等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。