医生医嘱怎么写

1. 医嘱的种类有哪几种

医嘱的种类有长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。

1、长期医嘱:是指自医生开写医嘱起,至医嘱停止,有效时间在24h以上的医嘱。

2、临时医嘱:有效时间在24h内,应在短时间内执行,有的需立即执行(St),通常只执行一次。

3、备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

医嘱, 就是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

扩展资料:

医嘱与药物说明书不同时的做法:

1、药物剂量最好听医嘱,药品说明书上标明的服药剂量是整个人群的平均用量,具体到每个人,按照患者年龄、体重、病情等不同,用量会有所不同。

2、明显错误要提出质疑。比如医生在开口服青霉素的时候,未询问患者的过敏史或提醒其先做皮试,不仅与说明书不符,也与诊疗常规不符。

3、有的医生有时难免对说明书存在理解上和记忆上的偏差,患者吃药前应仔细阅读说明书,一旦发现不一致的情况,要及时向医生提出质疑,如果医生不能够给予充分解释,则该医生必须承担相应责任。

4、此外,医生能解释清楚应予以信任。医生都会掌控一定的用药自由度,很多时候都会出现处方与药品说明“相冲突”的情况。这是因为药品说明并不是针对具体某一个人,而是根据临床试验人数得出的平均剂量。

参考资料来源:人民网--医嘱和说明书不同,到底要听谁的?

2. 长期医嘱单的正确书写《详细》

(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。

(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

(3)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。

(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。

(5)临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。

(6)药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。

(7)医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

(9)病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。

(10)认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。

(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。

3. 怎么开医嘱

医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

(一)书写基本要求

医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱,在起始行和终末行注明日期时间和医师签名,中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟,不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱,因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医师认可后执行,抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。

(二)长期医嘱单

1、一般项目:患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式:起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3、医嘱内容:护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序:首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理,其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管给氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予的药物)。

5、取消长期医嘱:直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

6、重整医嘱:长期医嘱单一般不应超过两页,开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

重整医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划

一红线,在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”,在重整医嘱前面写明重整的日期和时间,后面由经治医师签名。重

整医嘱的内容,将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期

医嘱单上,其下方书写当日新开的长期医嘱。

7、重开医嘱:手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,红线上方所有长期医嘱均表示停止执行,在其下方或另一页重

新开具长期医嘱,重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

8、书写注意事项:

(1)每行内容左端对齐。

(2)药名书写中文通用名,无中文名称者可用英文国际非专利

名(INN),同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内

写出商品名。

(3)药名后写出剂型、单次给药量,用中文或规定的拉丁文缩

写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位,以克(g)为

单位时可以略去不写。

(4)药量以阿拉伯数字表示,小数点前的“0”不得省略,整

数后不写小数点和“0”。

(5)液体剂型或注射剂以容量为单位时,须注明药物浓度(如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”)。

(6)一组药物混合应用时,每种药物书写一行;用量按等于或

低于包装量的实际使用量书写;在其后划一斜线,表明下药加入上

药液;斜线右侧书写用法。

(7)成组药物停用其中一种时,应停止该组医嘱,再开新医嘱。

(三)临时医嘱

1、一般项目:患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式:开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。

3、医嘱内容:检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。

4、取消临时医嘱:用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时,由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护

士已签署执行时间并签名时,医师在“取消”字样后用红笔签名。

5、书写注意事项:每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行,写明某某药物皮试,其后标注一个括号,由执行护

士将皮试结果添入括号内,如结果为阳性需用红笔书写“+”。某些

短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时[2L/分])。临时医

嘱项目内不能书写每日几次,如需要2次或2次以上者应分别开具

临时医嘱,或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。

4. 求助:查对医嘱的流程

1、护士长为管床医生建立医嘱联系本,由管床医生开医嘱,包括病人的床号、姓名、长嘱几项、临嘱几项,写清楚具体的时间,并签名,其格式与原来的复写医嘱同。

2、上午主班处理完医嘱后进行全面的医嘱查对,包括病历、注射单及服药单、白板的核对,核对后在复写医嘱上做一记号,中班对医嘱就只需核对后面产生的医嘱了,中班、小夜班、大夜班以联系本为依据核对医嘱。3、护士每班核对医嘱、护士长每周核对医嘱,核对无误后分别在所负责的项目下签全名,不能代签。

核对完后主班护士还要负责转抄输液卡、瓶签,小夜班、大夜班、第二天的治疗班还要核对。 呵呵,仅供参考,各位请提宝贵意见。

5. 住院医嘱单是什么意思

医嘱单是医生拟订治疗计划的记录,是护士完成治疗计划的依据,由医生撰写,护士执行并进行检查核对。

一、医嘱的内容

包括医嘱的口期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。

二、医嘱的种类

(一)长期医嘱

长期医嘱有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效。

长期医嘱内容包括:

1.护理常规。 2.护理级别。 3.饮食。4.体位。5.吸氧。6口服药物。

7.肌注药物。

8.静脉注射或静脉滴注药物。

9.病危或病重通知

(二)临时医嘱

临时医嘱有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,有的需立即执行,一般只执行一次

临时医嘱内容包括:

1各种检查(检验、x线、心电图、超声波等)。

2各种诊断与治疗性的操作,如腹腔穿刺、胸腔穿刺放液、气胸闭式引流排气等。 3.药物治疗的临时医嘱,如阿托品针0.5mg, irn, SI';可待因片0.03, P0, ST 4.手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等。

(三)备用医嘱

备用医嘱分长期备用医嘱(Pr・n)和临时备用医嘱(S.OS)两种。前者有效时间在24小时以上,需写在长期医嘱单上,须由医生注明停止时间后方失效;后者仅在规定时间内使用一次有效,过期尚未执行则失效三、医嘱的处理方法

医生F达医嘱后,由主班护士(夜班由在班护士)阅读后分别进行处理。

1.长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上,注明日期和时间,执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单),并在医嘱单上签写执行时间和全名,另一护士进行核对。

2.临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上,护士执行后签写执行时间和全名,另一名护士核对各种通知单如x线检查单、心电图申请单等应按分工及时送患者到有关科室检查,会诊单及时送到有关科室。

3临时备用医嘱:日间的备用医嘱仅日间有效,如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效,如未用则于晨7时失效。注销时由护士用红笔注写“未用”二字。

四、医嘱注意事项

l医嘱应逐项填写,不得省略。

2.药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等,药物使用途径必须书写清楚,要注明用药途径和用法。

3.医嘱必须经医生签名后方为有效,其他任何人不能模仿或代替医师签名。在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中,医生提出口头医嘱时,护士必须向医生复诵一遍,双方确认无误后方可执行,但仍需由医生及时补写在医嘱单上。

4.如未执行的医嘱需取消时或写错需更改时,应以红笔注写“作废”二字,并写明时间,由写作废者本人用红笔签名,不可涂改和撕毁。

5执行医嘱时要做到“三查七对”,医嘱须梅班小查对,每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对),护士长每周总查对一次。

6.凡需下一班执行的临时医嘱,要进行文字交班。

7.长期医嘱如停止,则在原医嘱的停止栏内注明日期和时间并签名。

8.凡手术、转科、分娩后,可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线,表示以上医嘱作废,可根据当时情况重写医嘱。

9.重整医嘱:用于患者住院时间较长,医嘱单页数多不易观察者,可按上法用红线划一横线,写上“重整医嘱”,然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行抄录。

医生医嘱怎么写

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