医生怎么写病历

1. 临床医生完整病历的写法个格式要求

住院病历 (一)入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。

当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。

填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。

(3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 2.主 诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。

主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。

主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。

围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括: (1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。

(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 (3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括: (1)既往一般健康状况。

(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。

(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 5.系统回顾 接身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可缺少的部分,它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。

现病史以外的本系统疾病也应记录。 (1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

(2)循环系统:有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。 (3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。 (5)造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。

(6)内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。 (7)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。

(8)肌肉骨骼系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。 6.个人史 (1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。

(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。 (3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。

重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。 (4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。

(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。 7.婚姻、月经及生育史 (1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。

若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。 (2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下: 初潮年龄行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄) 经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。

(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

8.家族史 (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级。

2. 医生怎么才会给病例

你好! 病历应该每天写,这个医院也许不是一个正规医院。

前面没写,后面必须得补啊,既然这样了你也就没必要计较这些了,关键是看他写的是否属实?还要看伤者恢复的如何?必要时咨询别的大夫,或者去其他医院去咨询。 最主要的是要看交警部门如何处理?如果可能你也找个熟人,找个与医院、交警部门有关系的人员熟悉人,找个能管他们的人更好。

人 —— 有时失去千里只因迟到一步, 有些花朵迟开而种籽却早熟, 有些擎天大树永远运不出狭谷, 有人种的是幸福收获了痛苦, 有人埋下土豆却挖出了珍珠。 所以: 曾经拥有的,不要忘记; 已经得到的,更要珍惜; 属于自己的,不要放弃; 已经失去的,留做回忆; 想要得到的,必须努力; 但量重要的是你要好好爱惜自己! 祝你的亲人早日康复!祝你们快乐、幸福。

3. 为什么医生写在病历本上的字看不明白

您所看不明白(认不清楚)的应该是门诊开的处方而不是病历。(因为病历的要求是很严格的,它前面还需患者或家属签字。如今条件可以的医院都是电子病历,直接从电脑上打印出来)

个人想法:一般情况下,坐门诊的都是老资格的医生,经历了几十年抢救病人经历。要知道对入院病人进行抢救时,必须是医生先开医嘱(在纸上列出药品如何使用再签名,这是处方权的问题)护士才能执行。时间很急的时候想必医生没空管外行人是否能认清。这样长期写就养成习惯了,大笔一挥,怎么快怎么写。至于护士为什么认识,因为她熟悉药名,形似的文字能快速联想到那种药名上去。

还说句,在我国,处方或医嘱中常出现中文、英文、拉丁文并存的现象。

4. 门诊病历怎么写

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

转载请注明出处育才学习网 » 医生怎么写病历

知识

因的拼音怎么写的

阅读(143)

本文主要为您介绍因的拼音怎么写的,内容包括“因为”这个词的拼音怎样写,因字的音序怎么写,因的字母怎么写。如下:

知识

遵的拼音怎么写的

阅读(320)

本文主要为您介绍遵的拼音怎么写的,内容包括遵嘱的拼音怎么写,遵的笔画怎么写,遵守的遵字怎么写。遵zūn⑴ ㄗㄨㄣˉ⑵ 沿着,依照,按照:~守。~照。恪~。~循。~行。~养时晦。⑶ 郑码:WUFD,U:9075,GBK:D7F1⑷

知识

感想格式怎么写

阅读(147)

本文主要为您介绍感想格式怎么写,内容包括读后感的格式怎么写,观后感的格式怎么写,读后感格式怎么写。大体上分为四个部分 第一部分,由读而引出感,这开头部分就好比一条醒目的标语或引子一样,先交待清楚读了什么书,有什么感想。一般来说,这一部

知识

30分钟怎么写

阅读(180)

本文主要为您介绍30分钟怎么写,内容包括10小时30分钟正确写法怎么写,30分钟教案如何写,怎样度过30分钟。几乎所有的学校都要求教师写教案,并把教案做为考核教师教学工作的一个方面。但据调查,有相当数量的教师写教案纯粹是为了应付检查,对教学

知识

监听怎么写

阅读(209)

本文主要为您介绍监听怎么写,内容包括能说的详细点吗我是新手什么是监听怎么写多谢,android中多个按钮用一个监听器监听怎么写,求具体的代码,谢谢,新手求教,这里的事件监听怎么写啊,大神帮忙分析一下。先申明一个监听对象2、不同按钮设置同

知识

艾的拼音怎么写的

阅读(282)

本文主要为您介绍艾的拼音怎么写的,内容包括艾草的拼音怎么写,期期艾艾的“艾”读什么,拼音怎么写,艾中桥拼音怎么写、艾中桥拼音怎么写。词语:艾中桥拼音:ài zhōng qiáo 关于拼音的一些注意事项:声调一声平平左到右,二声就像上山坡,三声下坡

知识

我在作文怎么写呢

阅读(174)

本文主要为您介绍我在作文怎么写呢,内容包括我就是我作文怎么写,《我》的作文怎样写呀,我的快乐作文怎么写,从哪些方面,求开头结尾。我是****市*******学*年级*班的一名*学生,我有一头长长的头发,一双小的不能再小的眼睛,两个深深的酒窝,厚厚的

知识

感谢的说说怎么写

阅读(167)

本文主要为您介绍感谢的说说怎么写,内容包括感谢对象的说说怎么写,我生日朋友发红包给我我想发一条说说感谢他怎么写,简单的说说感恩生活。本来脑子里想了很多很多感谢的话,但是总觉得也表达不完。认识可爱的你真的很好,谢谢小可爱给我的红包

知识

厨师.英语怎么写

阅读(202)

本文主要为您介绍厨师.英语怎么写,内容包括厨师英语怎么写,厨师的英文单词怎么写,(我是一名厨师)用英文怎么写。“厨师”用英文说成:cook、chef。 cook读音:英 [kuk],美 [kʊk]。 释义:vt.& vi. 烹调; 编造; 篡改

知识

凯凯用英语怎么写

阅读(203)

本文主要为您介绍凯凯用英语怎么写,内容包括凯凯英文名字怎么写,英文名凯凯怎么写,“凯”字用英语怎么写。您好,不确定「凯」是否为您的姓,如果不是那麽「凯莤」两字的名字翻bai译为:Kaisu 或du Kaiyou 因为「莤」字有 sù 及

知识

纸英语单词怎么写

阅读(187)

本文主要为您介绍纸英语单词怎么写,内容包括纸的英文怎么写,纸,用英语怎么写,一些纸用英文怎么说。纸的英文:paper英 [ˈpeɪpə(r)] 美 [ˈpeɪpər] n.纸;论文;文件;文章vt.& vi.贴纸vt.包装,用纸覆盖

知识

出色的出怎么写

阅读(251)

本文主要为您介绍出色的出怎么写,内容包括我也很出色的开头怎样写,出色的是出什么偏旁,如何锻炼出出色的写作能力。出部首:凵释义:1. 从里面到外面:~访。初~茅庐。~笼。2. 往外拿,支付:~力。~钱。~谋画策。入不敷~。3. 离开:~发。~轨。~

知识

繁体字时怎么写

阅读(229)

本文主要为您介绍繁体字时怎么写,内容包括时的繁体字怎么写,时繁体字怎么写,时的繁体字怎么写。时繁体字: 日寺 拼音:[shí]解释:(1) 一切事物不断发展变化所经历的过程:~间。~不我与。(2) 较长的时间:~代。古~。(3)

知识

狐狸的狸拼音怎么写的

阅读(356)

本文主要为您介绍狐狸的狸拼音怎么写的,内容包括狐狸的狸怎么拼音,狐狸的狸的拼音,“狐狸”的“狸”的读音是什么。“狐狸”的“狸”读音是 li,读轻声。狸拼 音 lí 部 首 犭 笔 画 10 五 行 火 (狸为狸的俗字。形声。从豸( zhì),长脊

知识

医生的评语怎么写

阅读(246)

本文主要为您介绍医生的评语怎么写,内容包括医护人员的工作表现评语怎么写,护士实习医生评价怎么写急急急,对医生的实习自我鉴定评语怎么写。手术室护士实习鉴定如下:在手术室实习期间,通过各位老师的帮助指导及自己的实践,我熟练掌握了手术室

知识

手术病历怎么写

阅读(193)

本文主要为您介绍手术病历怎么写,内容包括完整病例怎么写,求完整的医院病历书写格式,病历的书写方式。病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等

知识

胃炎的病历怎么写

阅读(754)

本文主要为您介绍胃炎的病历怎么写,内容包括胃炎病历本怎么写,慢性胃炎病历怎么写啊,胃炎病历本怎么写。主诉:反复腹胀,腹痛半年,加重1周现病史:患者于半年前,无明显诱因腹胀,腹痛,多于饭后半小时发作,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热

知识

怎么给医生写评价

阅读(151)

本文主要为您介绍怎么给医生写评价,内容包括医生治好我的病应如何给医生写评语,医生自我评价怎么写,护士实习医生评价怎么写急急急。手术室护士实习鉴定如下:在手术室实习期间,通过各位老师的帮助指导及自己的实践,我熟练掌握了手术室各项规章

知识

给医生写评价怎么写

阅读(207)

本文主要为您介绍给医生写评价怎么写,内容包括医生自我评价怎么写,护士实习医生评价怎么写急急急,对医生的评价怎样写。手术室护士实习鉴定如下:在手术室实习期间,通过各位老师的帮助指导及自己的实践,我熟练掌握了手术室各项规章制度,严格遵守

知识

怀孕的病历怎么写

阅读(188)

本文主要为您介绍怀孕的病历怎么写,内容包括怀孕病历怎么写范本,怀孕病例怎么写,早孕的病历一般怎么写的。病情分析: 您要的应该是住院生孩子的出院小结,这很简单,您抄一下,把开诊断证明的医生的名字签上去就行啦。 格式: 出院小结 住院时间:年

知识

医生评价怎么写

阅读(148)

本文主要为您介绍医生评价怎么写,内容包括医护人员的工作表现评语怎么写,医生自我评价怎么写,护士实习医生评价怎么写急急急。手术室护士实习鉴定如下:在手术室实习期间,通过各位老师的帮助指导及自己的实践,我熟练掌握了手术室各项规章制度,严

知识

医院的病历怎么写的

阅读(255)

本文主要为您介绍医院的病历怎么写的,内容包括求完整的医院病历书写格式,医院的住院病历都写些什么,我想知道医院在书写病历是要记载哪些详细内容。病历书写范例 ●住院志 患者***,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省**县**村。主因***于2000-5

[/e:loop]