头晕的病例怎么写

1. 病例如何写

写病例要注意以下方面:1. 要客观真实 首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。

实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断e69da5e887aa3231313335323631343130323136353331333361313932思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。

再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式 另一方面,客观意味着不能曲解事实。

容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2. 要具体详细 这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。

在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。

疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3. 要高度提炼 太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。

如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超过20个字数,这点非常考验一个医生的归纳和总结,考验着书写者对疾病的认识,对具体病人的认识,写好了,非常能够看出水平。

真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的,就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意,这是锻炼的目标。

譬如首程,很多人都喜欢从现病史复制粘贴,好一点的,则是对现病史进行缩写,复制粘贴后删删减减也能搞定。但是,无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。

曾有科室要求,病例特点的现病史不能超过三行,无论什么病,都是三行。刚开始觉得非常不习惯,总觉得三行根本不足以说清病情;但到熟练后就明白,根据自己的主要诊断来写病例特点,三行经常是足够有余了,再复杂的什么症状待查,也不必超过五行。

只要脑子清楚,不用复制粘贴,直接一句话说完,是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如,SLE(系统性红斑狼疮)这样的就抓住“多器官受累,出现了什么提示器官受累的症状”,气促的抓住鉴别诊断的最主要特征,肾病综合症的抓住诊断标准和并发症,肝硬化的抓住病因和并发症。

写好一份病历,掌握这三点是十分必要的,客观真实要求病历书写者求真,这是最基本的要求,而具体详细,则要求病历书写者首先在书写病例时,尽可能做到细。

2. 如何写病例分析报告

1.患者,男,58岁;

主诉:高血压十余年,突发晕厥,伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。

诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血?

分析:患者为58岁老年患者,有高血压病史10余年,有长期便秘表现,以上均为脑血管意外的危险因素;5天前突发晕厥,并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹,提示左侧大脑内囊区突发病变,结合危险因素,考虑为纹状动脉出血所致。

临床措施:CT检查以明确诊断;检测血压、吸氧;降压(180/100mmhg水平,不可太低);通便(开塞露或软泻药,出血期禁用灌肠);护脑治疗(防止脑水肿的进一步加重);止血治疗;酌情考虑降颅压治疗(甘露醇有一定风险,酌情使用);必要时手术治疗(出血灶>30ml)。

2.患者,女,60岁;

主诉:脑动脉粥样硬化5年,突发头晕伴上下肢麻痹4天;

诊断:1.脑动脉粥样硬化;2.脑梗死;

分析报告:患者为60岁女性患者,有AS病史,是发生脑血管栓塞的高危因素;突发头晕,并发现右侧上下肢麻痹,提示左侧基底节区供血不足,故考虑为脑梗死诊断。

临床措施:CT平扫+增强以明确诊断;抗凝治疗;抗血小板治疗;降脂治疗;护脑治疗;扩管治疗;不推荐溶栓,因为已超过溶栓时间窗。

3.患者,女,27岁;主诉略;

诊断:1.风湿性心脏病;2.亚急性感染性心内膜炎;3.脑血管栓塞;

分析报告:患者为27岁年轻女性,有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史,存在二尖瓣赘生物,容易发生赘生物脱落,随血循环栓塞远端血管;且患者起床下地活动时突发头晕,以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落,栓塞颅内血管,造成大脑局部缺血,引起相应的神经系统症状。

临床措施:心脏B超、头颅CT+DSA检测,明确诊断;长程青霉素抗风心病治疗;介入取栓;炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术;抗凝治疗;抗血小板治疗。

3. 如何写好病历

写病例要注意以下方面:1. 要客观真实首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。

实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。

再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式另一方面,客观意味着不能曲解事实。

容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2. 要具体详细这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。

在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。

疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3. 要高度提炼太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。

如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超过20个字数,这点非常考验一个医生的归纳和总结,考验着书写者对疾病的认识,对具体病人的认识,写好了,非常能够看出水平。

真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的,就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意,这是锻炼的目标。

譬如首程,很多人都喜欢从现病史复制粘贴,好一点的,则是对现病史进行缩写,复制粘贴后删删减减也能搞定。但是,无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。

曾有科室要求,病例特点的现病史不能超过三行,无论什么病,都是三行。刚开始觉得非常不习惯,总觉得三行根本不足以说清病情;但到熟练后就明白,根据自己的主要诊断来写病例特点,三行经常是足够有余了,再复杂的什么症状待查,也不必超过五行。

只要脑子清楚,不用复制粘贴,直接一句话说完,是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如,SLE(系统性红斑狼疮)这样的就抓住“多器官受累,出现了什么提示器官受累的症状”,气促的抓住鉴别诊断的最主要特征,肾病综合症的抓住诊断标准和并发症,肝硬化的抓住病因和并发症。

写好一份病历,掌握这三点是十分必要的,客观真实要求病历书写者求真,这是最基本的要求,而具体详细,则要求病历书写者首先在书写病例时,尽可能做到细致入微,任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过。高度提炼则要求。

4. 怎样写病例报告

好的病例报告,在医学发展史上占有极其重要的地位。

病例报告在各类临床医学杂志中都占有一定的篇幅,而且辟有“病例报告”的栏目长期发表病例报告文稿。 病例报告具有两个显著的特点。

一个是病例少,一例两例均可,另一个是具有特殊意义,要给读者以新的知识。 二、病例报告的担通对象 (一)首先发现的病例 这类病例具有极重要的医学资料价值。

从医学发展史来看,人类对某种疾病的认识,总是从个别病例开始的。通过对个别病例的观察、分析、研究,逐渐积累资料和经验,使人们对该种疾病的认识,逐步完善、深化,以指导人们对该疾病采取有效的防治措施,从而保障人类的身体健康。

如《四川医学》1987年第2期的《枕叶癫痛一例报告》,1903年匡外已有癫痛发作后的儿童和婴儿产生皮质盲的报道,1985年国际抗癫痛联盟分类和命名委员会提出的癫痛和癫痛综合征中,全面地介绍了枕叶癫痈的表现,但国内尚未见有关报道、报告这样的病例,有助于加深临床医生对。

(本文共计2页) 如何获取本文>>。

头晕的病例怎么写

转载请注明出处育才学习网 » 头晕的病例怎么写

知识

橄榄英文怎么写

阅读(195)

本文主要为您介绍橄榄英文怎么写,内容包括橄榄用英语怎么写,橄榄用英语怎么写,橄榄英文名怎么橄榄英文名怎么写。green 绿色、红色 red、橙色 orange、黄色 yellow、蓝色e799bee5baa6e4b893e5b19e313334

知识

联合签名怎么写

阅读(258)

本文主要为您介绍联合签名怎么写,内容包括联合行文的格式怎么写,群众联合签名证明文件,抬头应该怎么写,个性签名余联合怎么写。楼主你好!其实网名不用多,只要好就可以啦!以下是我精心准备的,望采纳! 邈姒┮迋孑 兲眞 £手拉手えう 鍩`唁〆 茈钕耔

知识

创造性贡献怎么写

阅读(344)

本文主要为您介绍创造性贡献怎么写,内容包括对成果创造性贡献怎么填,写论文时要写本人在研究工作中独立见解、新看法、新观点或创造性贡,亚里士多德的创造性贡献。亚里士多德在雅典主持吕克昂学园12年,也是他在学术上最有成就的时期。 他的

知识

比赛总结开头怎么写

阅读(172)

本文主要为您介绍比赛总结开头怎么写,内容包括我的比赛总结要怎么写啊,比赛总结开头怎么写,比赛总结开头怎么写。比赛总结可以从这几个方面来写: 比赛的意义。 2、比赛过程,发挥的情况,与自己训练水平相比有什么提高。 3、从比赛中找到自己的

知识

课题的研究对象怎么写

阅读(1019)

本文主要为您介绍课题的研究对象怎么写,内容包括研究课题怎么写,课题研究怎样写,请问课题研究中的课题界定怎么写。最低0.27元开通文库会员,查看完整内容>原发布者:文华之路石羔中学课题研究交流材料------课题研究方案怎么写教育科研的方案

知识

述繁体字怎么写

阅读(160)

本文主要为您介绍述繁体字怎么写,内容包括述繁体字怎么写,述的繁体字怎么写,述繁体字怎么写。简体和繁体是一样的。拼音:shù 基本字义 (1)讲话,陈述,叙说,叙~。~评。描~。论~。综~。~职。~而不作。(2)修纂:著~。 (

知识

家长有话说怎么写

阅读(200)

本文主要为您介绍家长有话说怎么写,内容包括家长有话说怎么写,家长有话说怎么写,小学生成长记录册里的家长有话说怎么写。如下:孩子,你不是世界的中心。母亲围着你转父亲围着你转爷爷奶奶围着你转姥姥姥爷围着你转,但不是所有的人都围着你转。

知识

亲人英语怎么写

阅读(231)

本文主要为您介绍亲人英语怎么写,内容包括亲人英语怎么写,亲人用英语怎么说,亲人的英文单词怎么写。亲人folksrelativesones close relativesones parentsones nearest and dea

知识

毕业论文的论点怎么写

阅读(165)

本文主要为您介绍毕业论文的论点怎么写,内容包括毕业论文的论点是什么一般来说正文部分都是按提出问题,分析问,什么是毕业论文的基本论点,论文的论点要如何论证。第研究课题的基础工作搜集资料。考生可以从查阅图书馆、资料室的资料,做实地

知识

怎么样写荷花

阅读(140)

本文主要为您介绍怎么样写荷花,内容包括写荷花的作文,如何描写荷花,怎样描写荷花的样子。荷花是圣洁美丽的象征,她出污泥而洁白无暇,洒清香而天然独秀,极玲珑又纯洁谦虚,亭亭玉立,惹人喜爱。 走近荷花池,首先映入眼帘的是一望无际

知识

寂的拼音怎么写

阅读(169)

本文主要为您介绍寂的拼音怎么写,内容包括寂静的寂怎么写,寂趴芍寞烟火的拼音怎么写,孤独的孤的拼音怎么写\。孤的拼音gū。基本字义:形声。从子,从瓜,瓜亦声。“瓜”指“滚瓜”。“子”与“瓜”联合起来表示“像滚瓜那样没有着落地的孩子”

知识

英语序号怎么写

阅读(421)

本文主要为您介绍英语序号怎么写,内容包括英语序号顺序是怎样的,怎么写,英语,标序号,“序号”英语怎么写。序列号的英文是serial number,缩写是S/N。词汇分析释义:序号,序列号,轴号拓展资料Each name had a seri

知识

金文中的字怎么写

阅读(235)

本文主要为您介绍金文中的字怎么写,内容包括单字在金文中怎么写,书在金文中是怎样书写的,马字在金文中怎么写,最好有图片。考得好的话:经过本次考试,我觉得我的考试成绩还有待提高,许多题都是不应该错的,由于我的粗心大意却错了。我应该再接再

知识

自己特长怎么写

阅读(172)

本文主要为您介绍自己特长怎么写,内容包括特长怎么写,如何写自己的特长,个人简历表中的个人特长怎么写。1.很多毕业生在这里会罗列很多词语,比如,性格开朗、待人热情、工作细心、办事高效、能吃苦耐劳、有较强的组织能力等等,看得招聘官都觉得

知识

病例该怎么写

阅读(181)

本文主要为您介绍病例该怎么写,内容包括病例怎么写,完整病例怎么写,病例怎么写。第一节 病案书写的一般要求及注意点 1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历

知识

脑震荡病例怎么写

阅读(165)

本文主要为您介绍脑震荡病例怎么写,内容包括脑震荡病例怎么写,我是一个实习医生,请问大家一份关于脑震荡病人的病例表怎么写,床头卡写着脑震荡有法律效力吗。0。旧某自我感觉疗效很清楚0。 效果:10月7日,旧某来电说只打喷不淌鼻水了;10月8日回

知识

骨科病例怎么写

阅读(153)

本文主要为您介绍骨科病例怎么写,内容包括骨科诊断病例怎么写各位帮帮忙教教我吧,单位请假需要用呢,真心,怎么写骨科门诊病例和疾病证明书急高分,我在骨科实习怎么写医嘱还有怎么写病例还有大病例怎么写。摔伤致左小腿疼痛肿胀1小时患者约

知识

头晕病例怎么写

阅读(175)

本文主要为您介绍头晕病例怎么写,内容包括病例如何写,现病史病例该怎么写,如何写病例分析报告。写病例要注意以下方面:1. 要客观真实 首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日

知识

心脏病的病例怎么写

阅读(168)

本文主要为您介绍心脏病的病例怎么写,内容包括心脏病病例怎么写,心力衰竭在病例上怎么写,如何写高血压心脏病的病历。心内科 风湿性心脏病姓名辛XX工作单位职别上海饭店副经理性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11,10:00

知识

感冒发烧的病例怎么写

阅读(214)

本文主要为您介绍感冒发烧的病例怎么写,内容包括谁告诉我感冒发烧病历怎么写```急``,感冒发烧病历怎么写,感冒发烧的病例怎么写。主诉:发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院 病史概要:***,4天,发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院。患儿系第二胎

知识

骨裂病例怎么写

阅读(196)

本文主要为您介绍骨裂病例怎么写,内容包括骨折病历怎么写,胫骨骨折病例怎样写,崴脚及轻度骨裂医生怎么写病崴脚及轻度骨裂医生怎么写病历爱问知。骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外,其余时间里大多没有全身症状,所以和一

知识

低血糖病例怎么写

阅读(192)

本文主要为您介绍低血糖病例怎么写,内容包括低血糖病人主诉怎么写,病例怎么写,病例怎么写。第一节 病案书写的一般要求及注意点 1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历

[/e:loop]