育才学习网1. 护理记录如何描述坏死褥疮
左右足跟Ⅱ度褥疮，分别为3cm*3.5cm,3cm*3cm，背部Ⅱ度褥疮，3.5cm*5cm，其中骶尾部Ⅲ度褥疮，15cm*21cm，深达4cm，疮面呈黑色，并且不停流脓，同时散发出恶臭，双下肢瘫痪，二便失禁。
经抗感染治疗、全身营养支持和数次传统褥疮换药后，多处小褥疮已逐渐愈合，但骶尾部褥疮愈合效果不佳，再进行骶尾部褥疮换药，疮面黑色坏死组织溶解脱落，呈黄色创面，褥疮边缘长出新鲜肉芽组织，臭味减轻。待患者全身情况好转后，取其双侧臀部皮肤，行双侧VY皮瓣植皮术，2个月后褥疮完全修复，住院149天，痊愈出院。
2. 跌倒发生护理记录怎么写
1.保障环境安全：人帮助患者熟悉病区环境； B.保持病房整洁无障碍物，光线明 亮； A.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启 夜灯； F.协助患者日常生活所需； c.地面湿滑 时放置安全警示牌。
2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正 确使用助行设备；B.教会 患者正确起坐方法； c。指导患者排便用）尿； D.指导患者正确服药：E.指导患 者穿着舒适鞋袜（避免穿拖 鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）； P. 告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴； c. 床 旁悬挂跌倒警示牌。
3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。
5.其他 评估 日期 Morse 干预计划及措施 评分 签名 注：根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“ u ”， 如有新增措施则选 择“ 5 ”，并在横线上写明具体措施。
3. 烧伤科护理记录怎么写
患者，男，23岁，于2002年2月22日下午4时在工作中不慎被汽油烧伤，伤后即来我院，诊断为xx，在急诊手术室行xx术后，于18:00由平车推入我病房。患者神志清楚，入病房后给予持续床旁心电监护及氧气吸入xL/min。呼吸道通畅，无声音嘶哑及憋气主诉。患者自带静脉通路一条，位于xx，静点通畅，遵医嘱继续输入自带的xx约200ml。留置尿管通畅，倒残余尿xxml，给予更换抗返流尿袋。观患者创面主要位于xx，外辅料包扎完好，渗出较多。
这是入院的，平时的就更好写了。我师傅教我就是从头写到尾。胃管、呼吸道、静点、引流、尿管、全身创面情况、特殊情况（如发烧）
4. 一般护理记录单如何写
一.首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、生命体征； 4、护理查体获得的阳性体征； 5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 6、护理级别； 7、医嘱饮食要求； 8、治疗、护理措施实施情况及效果； 9、重要的告知项目、效果。 首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等。
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5. 护理记录怎么写阿
原发布者：阳加五毒教主
转入护理记录内容
转入护理记录的内容同首次护理
转入护理记录样例1
11.113:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
转入护理记录样例2
1.1114:00
病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
转出护理记录样例1
9.2014:10
T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
转出护理记录样例2
1.1113:3