1. 护理记录如何描述坏死褥疮
左右足跟Ⅱ度褥疮,分别为3cm*3.5cm,3cm*3cm,背部Ⅱ度褥疮,3.5cm*5cm,其中骶尾部Ⅲ度褥疮,15cm*21cm,深达4cm,疮面呈黑色,并且不停流脓,同时散发出恶臭,双下肢瘫痪,二便失禁。
经抗感染治疗、全身营养支持和数次传统褥疮换药后,多处小褥疮已逐渐愈合,但骶尾部褥疮愈合效果不佳,再进行骶尾部褥疮换药,疮面黑色坏死组织溶解脱落,呈黄色创面,褥疮边缘长出新鲜肉芽组织,臭味减轻。待患者全身情况好转后,取其双侧臀部皮肤,行双侧VY皮瓣植皮术,2个月后褥疮完全修复,住院149天,痊愈出院。
2. 跌倒发生护理记录怎么写
1.保障环境安全:人帮助患者熟悉病区环境; B.保持病房整洁无障碍物,光线明 亮; A.病床刹车固定好;D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及;E.夜间时开启 夜灯; F.协助患者日常生活所需; c.地面湿滑 时放置安全警示牌。
2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识:A.教会患者正 确使用助行设备;B.教会 患者正确起坐方法; c。指导患者排便用)尿; D.指导患者正确服药:E.指导患 者穿着舒适鞋袜(避免穿拖 鞋、胶底等易导致跌倒的鞋); P. 告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴; c. 床 旁悬挂跌倒警示牌。
3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。
5.其他 评估 日期 Morse 干预计划及措施 评分 签名 注:根据评估结果选择适当的防范措施,并将措施相应的序号记录在表格中如“ u ”, 如有新增措施则选 择“ 5 ”,并在横线上写明具体措施。
3. 烧伤科护理记录怎么写
患者,男,23岁,于2002年2月22日下午4时在工作中不慎被汽油烧伤,伤后即来我院,诊断为xx,在急诊手术室行xx术后,于18:00由平车推入我病房。患者神志清楚,入病房后给予持续床旁心电监护及氧气吸入xL/min。呼吸道通畅,无声音嘶哑及憋气主诉。患者自带静脉通路一条,位于xx,静点通畅,遵医嘱继续输入自带的xx约200ml。留置尿管通畅,倒残余尿xxml,给予更换抗返流尿袋。观患者创面主要位于xx,外辅料包扎完好,渗出较多。
这是入院的,平时的就更好写了。我师傅教我就是从头写到尾。胃管、呼吸道、静点、引流、尿管、全身创面情况、特殊情况(如发烧)
4. 一般护理记录单如何写
一.首次护理记录的内容包括: 1、入院时间、入院方式、诊断; 2、主诉不适症状; 3、生命体征; 4、护理查体获得的阳性体征; 5、生活自理情况(包括异常情况或残疾); 6、护理级别; 7、医嘱饮食要求; 8、治疗、护理措施实施情况及效果; 9、重要的告知项目、效果。 首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房,诊断为“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入,处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中,液体余200ml。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。口唇发绀,双下肢轻度指压痕。 Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,心电监护示:窦律,心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查,采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息,在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级,右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示:窦律。特级护理,禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备,头部备皮,采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。 三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;患者自述的感觉;次日手术者应记录术前准备,用药及睡眠情况等。
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5. 护理记录怎么写阿
原发布者:阳加五毒教主
转入护理记录内容
转入护理记录的内容同首次护理
转入护理记录样例1
11.113:15
于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml60gtt/min,余200ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
转入护理记录样例2
1.1114:00
病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
转出护理记录样例1
9.2014:10
T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
转出护理记录样例2
1.1113:3