1.妇产科大病历怎么写
1.现病史来源:考试大
(1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
(2)**流血:与月经的关系、数量及持续时间。
(3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
(4)腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。
(5)白带:量、性质、持续时间。
2.婚姻史
结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫**检查情况。
3.月经史
应较为详细地记录。
4.生育史
胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
5.体格检查
(1)腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。
(2)妇科检查:
外阴:已产式还是未产式,发育、**、**、前庭大腺、会阴、尿道 口情况,有无赘生物、畸形。
**:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。
宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。
宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录 .
2.求几扁妇科儿科病历范文
妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求,书写入院病历,并注意以下各项: (一)病史 现病史 详询主要症状的发生、发展,起病的检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉**流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往有经周期,出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与有经、孕产关系等。
3.主诉腹部包块者,应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,有经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或**受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者,详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿,有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。
不孕症者,须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
(二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外**及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。
(三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者,检查**滴虫、真菌及清洁度。
3.30岁以上已婚妇女,常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。
二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香,女,40岁,已婚,浙江省肖山县人。汉族,上海东方开关厂工人,现住本市凤阳路100弄2号。
因发现腹部包块1年,近3月来明显增大,于1991-11-7入院。本人陈述,同日记录。
自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛,住**医院,检查子宫增大如拳,当时给予抗感染治疗。近3个月来,自觉明显增大,手脚发胀,腿肿。
最近2个月来伴小便频数,夜尿4~5次,色清,无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治,经服药,腿肿消退,而腹胀依然。
以后一般情况尚好,近3月来月经量增多,间隔20~25天来一次,持续7~10天,色鲜红,伴血块,且有痛经。 患者平素身体较健壮。
3岁时曾患“麻疹”,无并发症;否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。
近年来经常有全身性轻度浮肿,服利尿药后可消退。患胃病已数年,经常反酸、暧气。
未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县,自幼来沪,未到过外地,无烟酒嗜好,月经史18(3~5/30)天,量中,无痛经。
末次月经1991年10月10日,行经5天。前次月经1991年9月25日。
20岁结婚,丈夫已48岁,今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎,子女均健在。
7年前人工流产一次,此后未再生育(未采取避孕措施)。父亲健在。
母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在,无特殊病史。
体格检查 体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅、五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反应良好,扁桃体不大。
颈软,甲状腺不肿大。**对称,运动自如,双肺呼吸音清楚。
心率90/min,心律齐。心尖部可闻Ⅰ~Ⅱ级收缩其杂音。
下腹部正中稍膨隆,脐下腹中可触及一约小儿头大包块,表面不规则,质地坚韧、不以推动、无压痛,叩之呈实音。肝、脾未触及。
肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在。
病理反射未引出。 妇科检查 外阴发育正常,**分布均匀,两侧大小**对称,会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。
**伸展性好,有少量淡黄色分泌物,宫颈光滑肥大,颈口呈横裂状。宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,偏于左侧,与左侧盆壁紧贴,质硬,不活动,并高出盆腔达下腹部,约似5个月妊娠子宫大小。
包块的右侧较肖滑,左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压,触诊不不清楚,触痛+;右侧附件增厚、压痛。
检验 血常规:红细胞计数4*1012/L,血红蛋白100g/L,白细胞计数8.6*109/L,中性80%,淋巴20%,出血、血凝时间均1min,血沉20mm/h。尿蛋白微量。
粪黄软,镜检无异常。肝、肾功能正常。
白带:滴。