脑梗塞病例怎么写

1.急求脑梗塞病历

举例说明

主诉: 左侧肢体麻木5天 加重伴昏迷1天

现病史:患者于5天前后出现左侧肢体麻木,说话不清。急送当地医院经核磁检查确诊为脑梗塞,脑萎缩。经治疗,病情尚可。1天前病情加重,大小便不知,意识不清等症状。复查CT发现脑梗塞面积有增大。

既往史:既往有糖尿病病史10余年,未正规治疗。

个人史:略

家族史:略

体格检查 :体温38.5℃,脉搏90/min,呼吸23/min,血压140/90mmHg。意识不清,表情淡漠。头颅正常,左眼活动障碍。颈软,克氏征(-),头颅正常,心肺正常,腹软,肠鸣音正常。左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅲ级

辅助检查:核磁扫描所见:脑萎缩(平扫)脑室、脑池、脑沟均扩大。右侧大脑半球大面积脑梗塞。

初步诊断:1.脑梗塞 2.糖尿病2型 3.高血压1期

诊断依据:略

鉴别诊断: 略

诊疗计划:略

2.中医腔隙性脑梗死病例书写

腔隙性脑梗死(lacunar infarction,LI)是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉,在长期高2113血压的基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞,形成小的梗死灶。

据统计其发病率相当高,5261占脑梗死的20%~30%。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。

4102在这些部位的动脉多是一些称为深穿支的小动脉,它们实际上是脑动脉的末梢支,又称终末支。由于深穿支动脉供血范围有限,所1653以单一支的阻塞只引起很小范围脑组织的缺血坏死,即形成所谓的腔隙。

腔隙性脑梗死为直径0.2~15毫米的囊性病灶,呈多发性,小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收回后,可残留小囊腔。

腔隙性脑梗死是脑梗死的一种。只是因为发生闭塞的血管较小,如穿支动脉,限于其较小的供血答区,病灶较小,所以一般危害较小。

英文名称。

3.如何写病例分析报告

1.患者,男,58岁;

主诉:高血压十余年,突发晕厥,伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。

诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血?

分析:患者为58岁老年患者,有高血压病史10余年,有长期便秘表现,以上均为脑血管意外的危险因素;5天前突发晕厥,并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹,提示左侧大脑内囊区突发病变,结合危险因素,考虑为纹状动脉出血所致。

临床措施:CT检查以明确诊断;检测血压、吸氧;降压(180/100mmhg水平,不可太低);通便(开塞露或软泻药,出血期禁用灌肠);护脑治疗(防止脑水肿的进一步加重);止血治疗;酌情考虑降颅压治疗(甘露醇有一定风险,酌情使用);必要时手术治疗(出血灶>30ml)。

2.患者,女,60岁;

主诉:脑动脉粥样硬化5年,突发头晕伴上下肢麻痹4天;

诊断:1.脑动脉粥样硬化;2.脑梗死;

分析报告:患者为60岁女性患者,有AS病史,是发生脑血管栓塞的高危因素;突发头晕,并发现右侧上下肢麻痹,提示左侧基底节区供血不足,故考虑为脑梗死诊断。

临床措施:CT平扫+增强以明确诊断;抗凝治疗;抗血小板治疗;降脂治疗;护脑治疗;扩管治疗;不推荐溶栓,因为已超过溶栓时间窗。

3.患者,女,27岁;主诉略;

诊断:1.风湿性心脏病;2.亚急性感染性心内膜炎;3.脑血管栓塞;

分析报告:患者为27岁年轻女性,有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史,存在二尖瓣赘生物,容易发生赘生物脱落,随血循环栓塞远端血管;且患者起床下地活动时突发头晕,以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落,栓塞颅内血管,造成大脑局部缺血,引起相应的神经系统症状。

临床措施:心脏B超、头颅CT+DSA检测,明确诊断;长程青霉素抗风心病治疗;介入取栓;炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术;抗凝治疗;抗血小板治疗。

答案补充 这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。

脑梗塞病例怎么写

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