育才学习网1.如何书写妇产科顺产记录
文章编号：1009-5519(2008)20-3118-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
为了提高病历书写质量，笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容，对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析，并提出防范对策，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：通过每月1次质量控制检查妇产科2007年的病历200份，其中剖宫产88份，顺产45份，异位妊娠21份，其他46份。
1.2 方法：根据医院护理部组织的质量控制小组每月检查反馈的内容，妇产科片区每月检查反馈的意见，总结妇产科护理记录书写存在的缺陷问题。
2 护理书写缺陷分析
2.1 资料收集不准确、不完整：资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。临床上由于各种原因，导致护士与患者之间的沟通有限，沟通信息的偏差，观念差异，沟通时机掌握不适宜，从而导致资料收集不准确、不完善。主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
2.2 记录无连续性：患者病情变化不能充分体现，患者的特殊检查无记录，专科护理特点记录欠完善，大多护士只注重临床护理操作，未及时对使用措施后的情况进行评价，记录中未体现过程，患者病情变化不能充分体现，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间治疗护理连续性过程。
你看是不是这样的？
2.产科护理查房记录
为您提供一例记录，请您参考：
瑞金医院医疗行政查房 妇产科
时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼 妇产科
出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等
妇产科2007年医疗质量分析
一、工作量上升：
1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;
病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；
平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）
床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）
二、目前面对问题：
1、医保费用超支
原因：
(1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升
(2) 腹腔镜手术增多
(3) 医保单病种指标低，手术费用高
对策：
(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素
(2) 减免不必要的收费
(3) 酌情考虑提高医保单病种指标
2、妇产科所属部门多，人员比较分散
3、工作量明显上升
(1) 进修医生大幅度较少
(2) 所属部门多，人员有限
(3) 调动人员积极性，保证医疗质量
4、B超室
(1) 人员后继梯队急需培养
(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难
(3) B超室环境差，无通风设备。
5、门诊无**镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰
(1) 产房产休调整布局，增加床位
(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量
三、护理人员方面：
1、年龄老化、面临退休
2、专业性强、人员培养周期强
3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。
4、产科场地局促，设施陈旧。
四、需各科室协调的问题：
1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。
2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。
3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。
4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2~7楼，意见大、纠纷多。
5、住院病人周五11:30后和周六无心电图、胸片检查。病人等待时间长，住院天数长。
6、拷机问题。希望多用拷机方式或书面方式通知，因为手机短信有时收不到，有时接到通知时间较晚，甚至是过期通知。
五、反馈与整改
1、门诊7楼周六无收费：经过门诊部协调问题已经解决并从本周六2007-7-7 开始实施。
2、急诊妇科诊室需配置听诊器和血压计：诊室内有立式血压计。
3、建议：开展形式多样化的座谈会加强医患沟通；为了医院和学科的发展，新生儿治疗和护理不能忽略。
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3.个案护理记录怎么写
（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分 1.前言（ （1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料（ 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4。
出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5.讨论、体会或小结（ （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分参考文献。
三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。
如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。 （2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。
（3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。
（5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
（7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。
如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。
由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3.资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。
从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。
4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。
因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。
6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 7.认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。
好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。
4.妇产科护理实习小结怎么写
在妇产科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。
我在本科室实习期间，遵守劳动纪律，工作认真，勤学好问，能将自己在书本中所学知识用于实际。在老师的指导下，我基本掌握了妇产科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上的，现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验。
5.病程记录怎么写
妇产科的病程记录分妇科和产科 妇科首先记录病人当天的主诉 然后是简单的体格检查和三测情况 体格检查重点在于腹部和专科情况 手术病人记录切口敷料及换药情况 最后是今天给予的治疗及特殊情况的处理 产科记录产妇当天的主诉 然后是三测情况 心肺的检查可以简单带过 记录**泌乳情况 腹部注意子宫的复旧情况 顺产病人记录会阴的切口情况 手术病人记录切口敷料及换药情况 有无渗出 红肿等 还应记录**恶露的多少 最后是今天给予的治疗及特殊情况的处理 空格写新生儿的简单情况。
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