1.如何书写妇产科顺产记录
文章编号:1009-5519(2008)20-3118-02 中图分类号:R47 文献标识码:B
为了提高病历书写质量,笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容,对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析,并提出防范对策,现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:通过每月1次质量控制检查妇产科2007年的病历200份,其中剖宫产88份,顺产45份,异位妊娠21份,其他46份。
1.2 方法:根据医院护理部组织的质量控制小组每月检查反馈的内容,妇产科片区每月检查反馈的意见,总结妇产科护理记录书写存在的缺陷问题。
2 护理书写缺陷分析
2.1 资料收集不准确、不完整:资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。临床上由于各种原因,导致护士与患者之间的沟通有限,沟通信息的偏差,观念差异,沟通时机掌握不适宜,从而导致资料收集不准确、不完善。主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况,护士掺杂自己的主观见解和评估。
2.2 记录无连续性:患者病情变化不能充分体现,患者的特殊检查无记录,专科护理特点记录欠完善,大多护士只注重临床护理操作,未及时对使用措施后的情况进行评价,记录中未体现过程,患者病情变化不能充分体现,若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间治疗护理连续性过程。
你看是不是这样的?
2.产科护理查房记录
为您提供一例记录,请您参考:
瑞金医院医疗行政查房 妇产科
时间:2007年6月28日3:00PM 地点:6舍12楼 妇产科
出席人员:袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等
妇产科2007年医疗质量分析
一、工作量上升:
1、门诊量上升(06年1~4月,24742;07年1~4月,30942);
病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降(06年,11例;07年1~4月,3例);
平均住院天数下降(妇科8.35天↘7.40天;产科5.00天↘4.96天)
床位使用率上升(妇科104.7%↗105%;产科107.7%↗138.5%)
二、目前面对问题:
1、医保费用超支
原因:
(1) 医保病人、专科医院转入,检查、治疗费用上升
(2) 腹腔镜手术增多
(3) 医保单病种指标低,手术费用高
对策:
(1) 进一步简化检查,合理使用抗生素
(2) 减免不必要的收费
(3) 酌情考虑提高医保单病种指标
2、妇产科所属部门多,人员比较分散
3、工作量明显上升
(1) 进修医生大幅度较少
(2) 所属部门多,人员有限
(3) 调动人员积极性,保证医疗质量
4、B超室
(1) 人员后继梯队急需培养
(2) 超声仪器陈旧,对产科畸形筛查有困难
(3) B超室环境差,无通风设备。
5、门诊无**镜,液基细胞学检查(TCT),流失了较多病人,易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰
(1) 产房产休调整布局,增加床位
(2) 部门协调,加强医护人员管理,保证医疗质量
三、护理人员方面:
1、年龄老化、面临退休
2、专业性强、人员培养周期强
3、产科现有13名护士,难以应对日益增长的需要。
4、产科场地局促,设施陈旧。
四、需各科室协调的问题:
1、病理科多次病理报告退发、错发,影响临床工作质量、效率。
2、输血科供血迟,血小板预约时间长,产科急症危重病人抢救常面临困难。
3、选择性接台手术病人等待时间长,影响满意率。
4、门诊7楼周六无收费,病人多次往返于2~7楼,意见大、纠纷多。
5、住院病人周五11:30后和周六无心电图、胸片检查。病人等待时间长,住院天数长。
6、拷机问题。希望多用拷机方式或书面方式通知,因为手机短信有时收不到,有时接到通知时间较晚,甚至是过期通知。
五、反馈与整改
1、门诊7楼周六无收费:经过门诊部协调问题已经解决并从本周六2007-7-7 开始实施。
2、急诊妇科诊室需配置听诊器和血压计:诊室内有立式血压计。
3、建议:开展形式多样化的座谈会加强医患沟通;为了医院和学科的发展,新生儿治疗和护理不能忽略。
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3.个案护理记录怎么写
(一)前置部分 ①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。
(二)正文部分 1.前言( (1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何处。 (2)个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料( 病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。 3.护理(2000字左右) 此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类: (1)治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 (2)观察护理 ①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。
(3)生活护理 ①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。 (4)康复护理功能训练等。
(5)消毒隔离 ①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。 (6)心理护理 心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。
(7)健康教育 ①入院教育;②住院教育;③出院教育。 4。
出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。 5.讨论、体会或小结( (1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。
(2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。 (3)重要的或关键的护理措施,独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
(4)护理效果评价,可对比护理结果与预期护理目标进行评价,也可用患者的反映对护理效果进行评价。 (5)护理体会,认真总结护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。
(6)概述性总结,对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。 (三)后置部分参考文献。
三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择,最主要的原则是病例少见特殊,具有新、稀、奇、特等特点。 (1)复杂病例的护理临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。
如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。 (2)危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。
(3)罕见病例的护理。 (4)常见病不常见表现病例的护理。
(5)药物少见不良反应病例的护理。 (6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
(7)误诊误治病例的护理。 (8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。
如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。
由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。 3.资料完整 选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。
从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。
4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。 5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。
因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。
6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 7.认真修改 “文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精”。
好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善。
4.妇产科护理实习小结怎么写
在妇产科的实习即将结束,在这一个多月的实习期间,我遵纪守法,遵守医院及医院各科室的各项规章制度,尊敬师长,团结同学,严格要求自己,努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲,态度良好,努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验,尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力,不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。
我在本科室实习期间,遵守劳动纪律,工作认真,勤学好问,能将自己在书本中所学知识用于实际。在老师的指导下,我基本掌握了妇产科一些常见病的护理以及一些基本操作,是我从一个实习生逐步向护士过度,从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上的,现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单,并非如书上说写那么典型,好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累,所以只有扎实投入实习,好好体会才能慢慢积累经验。
5.病程记录怎么写
妇产科的病程记录分妇科和产科 妇科首先记录病人当天的主诉 然后是简单的体格检查和三测情况 体格检查重点在于腹部和专科情况 手术病人记录切口敷料及换药情况 最后是今天给予的治疗及特殊情况的处理 产科记录产妇当天的主诉 然后是三测情况 心肺的检查可以简单带过 记录**泌乳情况 腹部注意子宫的复旧情况 顺产病人记录会阴的切口情况 手术病人记录切口敷料及换药情况 有无渗出 红肿等 还应记录**恶露的多少 最后是今天给予的治疗及特殊情况的处理 空格写新生儿的简单情况。
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