育才学习网1.病例分析怎么写
中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历，另加发病节气。
2.主诉 ：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史 ：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。
4.既往史 ：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 ：包括个人史、家族史。
如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 ：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。
主要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 （2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。 （4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位。 （2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333332623331的依据。
（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。
先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责，签署全名于右下方。
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
**： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 **：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常。
2.如何写病例分析报告
1.患者，男，58岁；
主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？
分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。
2.患者，女，60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；
分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；
诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；
分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。
临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。
答案补充 这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。
3.临床病例分析
1.此患者可以诊断为浸润溃疡型胃癌晚期，病理诊断是T4N3M1型胃癌，死亡原因就是全身多发癌症转移.2.由于此病人的胃部溃疡边缘界限不清，底部不平且有出血坏死，一般良性少见，再者此病人有全身多出转移灶，良性是不会转移的.3.肿瘤对身体的危害比较多归纳一下大概有7条，（1）阻塞和压迫：这一点和良性肿瘤相似，不过恶性肿瘤的阻塞压迫发展迅速，程度也高，如食管癌癌肿可以堵塞食管，造成病人吞咽困难。
（2）破坏所在器官的结构和功能：如肝癌由于肝细胞破坏和肝内胆管阻塞，可引起全身性黄疸。（3）侵袭破坏邻近器官：如食管癌可穿透食管壁，侵犯食管前面的气管，形成食管-气管瘘；吞咽时，食物落入气管内，引起咽下性肺炎。
（4）坏死、出血、感染：恶性肿瘤生长迅速，癌组织常常因为供血不足而发生坏死，如果癌变组织侵犯血管，可引起出血，如鼻咽癌病人往往有鼻衄（即鼻出血）；肺癌病人常常合并肺部感染。（5）疼痛：由于癌组织压迫或侵犯神经，可引起相应部位的疼痛，如晚期肝癌、胃癌都有剧烈疼痛。
另外，癌症继发感染后，也可以引起疼痛。（6）发热：肿瘤组织的代谢产物、坏死组织的分解产物、以及继发的细菌感染，都可以引起癌症病人发热，一般表现为中低度热。
（7）恶病质：恶病质也有人称为"恶液质"，是指机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态，它是癌症病人死亡的重要原因。4.肿瘤的转移方式一般来说有四种（1）直接蔓延 （2）淋巴道转移 （3）血道转移 （4）种植性转移 单就此病例来讲可以说这四种方式都存在，胃部癌症的层次较深可以使直接蔓延造成，有全身多处的淋巴结肿大可以使淋巴道转移，肺部和肝脏有转移应该是通过血液转移的，由于患者有腹水，所以其卵巢上的转移时由于肝脏的肿瘤种植形成的. 此病人病情较复杂但是只要分析一下其实也不难，但是此病例对于学医的人来说是非常宝贵的资料，对于临床分析培养临床逻辑推理都有很多好处.。
4.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
5.求一些临床病例
患者 女 42岁主因“腹痛9天”入院。
现病史：患者9天前在家中进食午餐（1个大馅白菜饺子）后出现恶心，未吐，未予重视，进食晚餐（1碗粥）后2小时入睡，9天前约晚上10点左右患者出现腹痛，自诉为全腹疼痛，难以忍受，呈持续性疼痛，性质患者无法描述，自觉弯腰屈膝位患者疼痛稍减轻，但仍难以忍受疼痛，疼痛后约半小时患者出现恶心、呕吐3次，自诉为喷射性，为胃内容物，内无咖啡色物质，内无胆汁，腹泻3次，里急后重，稀水样便，内无脓血，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，自觉无发热，未测体温，无尿急、尿频、尿痛，无8天前早晨7点50分患者于当地卫生院，化验血常规白细胞（08.12.22）13.3*10^/L，中性粒细胞百分比77.5%，血糖6.7mmol/L，心电图提示心房性期前收缩，尿常规提示蛋白质（3+），酮体（2+），维生素C(2+)，镜检白细胞2个/HP，红细胞1个/HP，腹部及盆腔B超提示右侧附件2.4*1.6cm囊肿，余未见异常，血淀粉酶16U，当地医院予山莨菪碱10mg肌注，补液1750ml，（其中左氧氟沙星0.6 qd，医嘱）患者输液过程中自诉排尿困难给予导尿2次，具体导尿量不详，患者自诉输液后就什么都不知道了，8天前下午1点输液结束回到家中，家属发现患者反应迟钝，意识不好送至我院急诊，12月22日下午17点50分来我院急诊并予以留观，当时体温未测出，体温不升，血压60/30mmHg，急查血常规白细胞21.7*10^9/L，中性粒细胞百分比65.9%，血红蛋白131g/l，尿常规：酮体（-）蛋白（2+）白细胞（+）尿比重1.030，维生素C(3+)，镜检白细胞180个/ul，红细胞3个/ul，血气分析PH6.466,PCO2 19.7mmHg,PO2 209.5 mmHg,BE-39.9mmol/L,BEecf-38.4 mmol/L,BB8.0mmol/L,HCO3 1.4 mmol/L,st.HCO3 2.1 mmol/L,TCO2 2.0 mmol/L,st.PH O2sat92.7%，未测出（血中有气泡，结果仅供参考），生化全项AST 59U/L,ALT 21 U/L，白蛋白39.2g/L，尿素9.3 mmol/L肌酐134.7umol/L尿酸580.3 umol/L血糖13.45 mmol/L LDH 323U/L钙2.12 mmol/L磷2.22 mmol/L钾5.8 mmol/L HBDH225.4血淀粉酶141U/L 入院后12小时予补液7250ml尿量4200ml 予美洛西林抗感染治疗，（08.12.23复查）血气分析PH6.945,PCO2 9.8mmHg,PO2 164.3 mmHg,BE-28.3mmol/L,BEecf-30 mmol/L,BB19.6mmol/L,HCO3 2.1 mmol/L,st.HCO3 4.5 mmol/L,TCO2 2.4 mmol/L,st.PH6.680, O2sat97%，尿常规（08.12.23）酮体（2+）葡萄糖（3+）尿比重1.030，尿PH5.0。血常规（08.12.23）白细胞13.4*10^9/L ，中性粒细胞百分比88.2%，血糖24.5mmol/L,(08.12.23晚上11点)复查生化全项AST 47U/L,ALT 17 U/L，白蛋白29.5g/L，尿素8.6 mmol/L肌酐145umol/L尿酸487.2 umol/L血糖23.21 mmol/L CK195U/L LDH 194U/L钙1.76 mmol/L磷0.66 mmol/L钾6.4 mmol/L HBDH197.8血淀粉酶864U/L,(08.12.23晚上11点)复查血气分析：PH7.079,PCO2 10.5mmHg,PO2 149.8 mmHg,BE-24.5mmol/L,BEecf-26.8mmol/L,BB23.4mmol/L,HCO3 3.1 mmol/L,st.HCO3 6.1 mmol/L,TCO2 3.4 mmol/L,st.PH6.811, O2sat97.5%，胸片未见明显异常，腹部彩超（08.12.22）未见异常，尿淀粉酶（08.12.24）578U/L（参考值0-450），血气分析（08.12.24 2:30）复查PH7.212,PCO2 16.1mmHg,PO2 130.9 mmHg,BE-18.7mmol/L,BEecf-21.3mmol/L,BB29.2mmol/L,HCO3 6.4 mmol/L,st.HCO3 9.8 mmol/L,TCO2 6.8 mmol/L,st.PH7.014 O2sat97.7%,(08.12.24 2:30)复查尿常规酮体（-）PH5.0，尿比重1.020,(08.12.24)血淀粉酶664U/L，复查腹部彩超（08.12.25）胰腺形态饱满，复查血气分析（08.12.25）PH7.257,PCO2 25.7mmHg,PO2 138.8 mmHg,BE-13.8mmol/L,BEecf-15.6mmol/L,BB34.1mmol/L,HCO3 11.4 mmol/L,st.HCO3 13.5mmol/L,TCO2 12.2 mmol/L,st.PH7.154 O2sat98.4%，肝肾功能全项（08.12.26）ALT 20 U/L，白蛋白34.1g/L，尿素3.1 mmol/L肌酐102.5umol/L尿酸306 umol/L便常规（08.12.26）可见真菌孢子，再次复查大便可见真菌，（08.12.27）尿常规酮体（+），血气分析（08.12.28）PH7.384,PCO2 26.4mmHg,PO2 71.8 mmHg,BE-7.4mmol/L,BEecf-9.2mmol/L,BB40.5mmol/L,HCO3 15.7mmol/L,st.HCO3 18.1mmol/L,TCO2 16.6mmol/L,st.PH7.279O2sat93.5%(08.12.29)尿酮体（+）头颅CT未见异常，患者于留观后第1天体温上升，第3天意识恢复，患者从在当地输液及留观后第3天之前无意识，自诉发生什么全不知道。
收入院后甲状腺功能（09.1.3）TSH FT4 TT4正常，FT3 2.11（参考2.25-3.9）TT30.48 （参考0.67-1.78）既往：糖尿病病史10余年，规律服用优降糖及降糖灵各1片/次、3次/日，血糖未监测，否认其他病史，之前只有一次头晕时测血压偏低90/60mmHg。查体情况：（08.12.22早晨）查体：血压140/80mmHg神清，痛苦面容，双肺（-），心率96次/分，腹软，中上腹及脐周压痛（阳性），无反跳痛、肌紧张，肝脾未及（病例是这么书写的，但患者诉不知道医生什么时候查体的）入院后12小时予补液7250ml尿量4200ml 予美洛西林抗感染治疗，（08.12.23复查）血气分析PH6.945,PCO。
6.临床医学论文中病例报告怎么写
不过一般来说，所有的病例报告都包含：摘要、前言、病例、讨论。有些期刊可能还会要求文献回顾。
摘要：摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短 ，最好不要超过 150 字。
前言：前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。
病例：这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：1.病患叙述；2.病历；3.身体检查结果；4.病理检查和其他检查结果；5.治疗计划；6.治疗预期结果；7.实际结果。病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句
讨论：这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。
然后简介同样主题的既有文献。（如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。）讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。