1.护理个案总结
原发布者:燕子452628
一例桥脑出血的护理个案分享汇报内容1234病史介绍护理评估、护理措施、护理结局反思与不足讨论11/26/2017前言同侧面瘫、同侧外展神经麻痹病变位于脑桥腹外侧部,接近于延髓,损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.对侧肢体偏瘫,感觉障碍脑桥腹外侧综合征(MillardGublersyndrome)吞咽困难,声音嘶哑个案情况床号:16床主姓名:陈xx性别:女年龄:64岁入院时间:2015-1-1906:45由急诊收入我科诉:突发意识障碍4小时。既往史现病史:患者于4小时前,无明显诱因突发意识障碍,呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院,查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”个案基本资料入院诊断:脑干出血专科体查及一般情况:神志深昏迷,GCS评分:3分;双侧瞳孔等大等圆直径约2mm,对光反射灵敏;肌力:左上肢I级,左下肢II级,右侧I级;肌张力正常。急诊带入尿管。个案基本资料既往史:高血压过敏史:无既往史吸烟、饮酒:无家族史:无遗传病史,无类似患者社会支持:广州市本地居民,已婚,退休,育有1女,生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。入院护理评估生命体征:T
2.个案护理怎么写
(一)前置部分 ①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。
(二)正文部分 1.前言(<300字) (1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何 处。(2)个案写作的目的与意义2.病例介绍或临床资料(<500字) 病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例 简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。 3.护理(2000字左右) 此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类: (1)治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 (2)观察护理 ①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。
(3)生活护理 ①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。 (4)康复护理功能训练等。
(5)消毒隔离 ①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。 (6)心理护理 心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。
(7)健康教育 ①入院教育;②住院教育;③出院教育。 4.出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。
5.讨论、体会或小结(<300字) (1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。 (2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。
(3)重要的或关键的护理措施,独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 (4)护理效果评价,可对比护理结果与预期护理目标进行评价,也可用患者的反映对护理效果进行评价。
(5)护理体会,认真总结护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。 (6)概述性总结,对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。
(三)后置部分参考文献。 三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择,最主要的原则是病例少见特殊,具有新、稀、奇、特等特点。
(1)复杂病例的护理临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官 功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。
(2)危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 (3)罕见病例的护理。
(4)常见病不常见表现病例的护理。 (5)药物少见不良反应病例的护理。
(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 (7)误诊误治病例的护理。
(8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。
3.资料完整 选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。
因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。 4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。
5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。
对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。 6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通。
7.认真修改 “文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。
为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善。
3.怎样做好个案病例
1.高血压性心脏病病例分析
〔病例摘要〕
男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸 闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮 肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳 痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大, 心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣 音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7*109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.
〔分析〕
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能
平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级
3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片,必要时**CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗:合理应用降血压药
2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗:控制感染等
2:左侧肺炎病例分析
这种形式 你自己看
4.个案护理记录怎么写
(一)前置部分 ①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。
(二)正文部分 1.前言( (1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何处。 (2)个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料( 病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。 3.护理(2000字左右) 此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类: (1)治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 (2)观察护理 ①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。
(3)生活护理 ①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。 (4)康复护理功能训练等。
(5)消毒隔离 ①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。 (6)心理护理 心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。
(7)健康教育 ①入院教育;②住院教育;③出院教育。 4。
出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。 5.讨论、体会或小结( (1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。
(2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。 (3)重要的或关键的护理措施,独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
(4)护理效果评价,可对比护理结果与预期护理目标进行评价,也可用患者的反映对护理效果进行评价。 (5)护理体会,认真总结护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。
(6)概述性总结,对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。 (三)后置部分参考文献。
三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择,最主要的原则是病例少见特殊,具有新、稀、奇、特等特点。 (1)复杂病例的护理临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。
如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。 (2)危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。
(3)罕见病例的护理。 (4)常见病不常见表现病例的护理。
(5)药物少见不良反应病例的护理。 (6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
(7)误诊误治病例的护理。 (8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。
如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。
由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。 3.资料完整 选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。
从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。
4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。 5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。
因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。
6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 7.认真修改 “文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精”。
好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善。
5.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。
6.社会工作个案分析
引以为戒的个案!(一定要看!)2008-09-05 15:36个案一: 有一妇女手提包被偷,里面有手机、银行卡、钱包等。
20分钟后,她打通了老公的电话,告诉自己被偷的事。老公惊呼:"啊,我刚才收到你的短信,问咱家银行卡的密码,我立马就回了!"他们赶到银行时,被告知里面所有的钱都已被提走。
小偷通过用偷来的手机发送短信给 "亲爱的老公" 而获取了密码,然后在短短20分钟内把钱取走了。 提醒: 不要在手机通讯录中暴露自己与联系人的关系,忌用 "家电"、"老公"、"爸妈"等称呼。
一律用名字,字越少越安全。 个案二: 有三位自驾游的朋友不慎连人带车跌落一百五十公尺深的山谷,受困四日三夜后,才获救。
其间,他们曾多次想以手机向外求救。无奈一只被摔坏,一只没电了,一只收讯不良。
他们还多次移动位置以寻找较佳的收发信号地,但都不成功。如果这三位人士平常就知道112专线,紧急时刻也能知道如何用那只收讯不良的手机拨出112专线,相信他们可以很快获救。
提醒:全国各地通用的112专线,在手机打开后即使没有接收信号,甚至电力极为微弱,任何厂牌的手机在任何地点皆可拨通。拨出112后,马上会进入语音说明如下∶这里是行动电话112紧急救难专线,如果您要报案,请拨0,我们将会为您转接警察局;如果您需要救助,请拨9,我们将会为您转接消防局。
中文讲完后,会以英文重述一遍。此时只要拨0或9,一定会有人接听。
以三位人士所处的情况,或登山迷途或遭遇其它困境时,应拨9,将可获得及时的救助。 个案三: 有个留学生喜欢吃速食杯面,后来,这位留学生因身体不适去医院看病,医生发现他的胃壁附着一层蜡!原来,杯面的容器里包含一种可食用的蜡!各位下次吃杯面的时候摸摸看杯壁是不是觉得滑滑的,那就是了。
而长时间的食用杯面,将造成我们的肝脏无法分解这种食用蜡。最后,这位留学生不得不寻求手术治疗以移除这层蜡,不幸去世。
提醒: 吃泡面的时候,尽量用另外的碗来泡食。即便是出差,也要带上一只大茶缸泡面用。
为了自己的身体健康,不要偷懒哦! 个案四:一件很可怕的事情:有一天,一个 21岁男生戴着隐形眼镜去参加一个烤肉野聚会!就在他开始以木炭生火之后的几分钟,他突然大叫一声,然后很痛苦的跳来跳去,在地上打滚。
全场的人都吓呆了,没人知道究竟发生了什么事?大家赶紧送他到医院,医生检查后遗憾地说,他的眼睛失明了! 提醒: 参加野外烧烤或任何有可能接触到火源的时候,请不要戴隐形眼镜!因为隐形眼镜是用塑胶制成的,过热的温度会熔化我们眼中的隐形眼镜! 个案五: 苏西跌倒了,雪丽看到苏西跌倒就立刻问了苏西"三个问题"。她见苏西无法回答这三个问题,就立即打120电话求救。
虽然当时苏西的血压正常,看起来也没有中风的样子。但因为雪丽有"三个问题"的认知常识,坚持把苏西送到医院救治,使苏西很快康复而没有留下后遗症。
提醒:有时候中风的征兆很难辨识,常因为中风患者旁边的人没有适时发现,延误救治而使患者脑部受损。我们要问患者的三个问题是:要求病患展示笑容;要求病患两只手都举起来;要求病患说出一句简单的话。
如果病患无法做到这三点,周围的人就应该立即打120救护电话,并且告诉随车的救护人员这是中风的征兆。如果我们能够广泛传递并且应用这种询问方式,测试中风征兆,就可以迅速诊断治疗中风患者,最大限度地避免患者脑部受损。
个案六: 建行一同志转述: 今天经过一栋大楼门口,门口有一提款机。有一个老伯,一直看着我走过他身边,突然叫住我,他说他不识字,拿一张银行卡要我帮他在大楼门口的自动提款机取钱。
我回答我无法帮你取,叫警卫帮你。结果,他就回答我说不用了,继续找其他路人帮他取钱。
提醒: 朋友们要记住---取款机可是有摄影机耶。万一他说我抢劫或是偷他的提款卡,甚至他的卡片是偷来的,帮他领钱会在提款机留下影像,绝对会让你百口莫辩!我会警惕 ! 是因为已有同事上当,目前仍官司缠身。
显然这是诈骗集团在找替身了! 请立即传出去~~~ 骗案真是层出不穷,一不小心就会踏入陷阱,真是令人防不胜防!提醒各位朋友在外多小心! 个案七: 芍药居一业主,家中突然断电,看到窗户外别人家里都有电,就出门查看自家电表箱,打开门就被刀子顶着了--持刀入室抢劫…… 提醒: 大家如果家里突然断电,不要贸然就开门查看,有猫眼的多观察一会门外动静,没猫眼的也隔着门静听一段时间,没有异常响动再开门。 个案八: 一位上班的小姐在下班回家的路上看到一个小孩子一直哭,很可怜 ,然后就过去问那小朋友怎么了。
小朋友就跟那个小姐说:" 我迷路了,可以请你带我回家吗?"然后拿一张纸条给她看, 说那是他家地址。一般人都有同情心,然后她就笨笨的带小孩子去了。
到那个所谓小孩子的家里以后,她一按铃,门铃像是有高压电,瞬间就失去了知觉,醒来就被**光在一间空屋里,身边什么都没有了,她甚至连犯人长啥样子都没看见。 提醒: 现在人的犯案都是利用同情心,如果遇到类似这种的,千万别自行带他去,要带就带他到派出所去好了。
走丢。
7.个案比较研究怎么写
个案比较是一种论证的形式,通过这种形式,两种不同类型的事物(或者其他东西)的特征或者特性得以权衡和对照。
个案研究是一种研究的类型。它不强调个案具有典型性和代表性,只是涉及特殊性;它通过众多的个案研究,比较分析,推出一般;它可以是纵向的研究,也可以是横向。
拿你的问题来说吧,网络实名和网络匿名的个案比较研究,首先肯定少不了介绍这两方面的资料。然后必然也会有对比和分析,比如其优缺点,比如其可行性等等。举例子是作对比的一个很好的方法,可以不举例,但是举例会让很多东西好说好写很多。
写东西的话,老师或者评委关键是看你的分析和对比,那些复制粘贴的资料都是浮云,你的思路,对问题的思考,和结论才是重要的。