育才学习网1.护理个案总结
原发布者：燕子452628
一例桥脑出血的护理个案分享汇报内容1234病史介绍护理评估、护理措施、护理结局反思与不足讨论11/26/2017前言同侧面瘫、同侧外展神经麻痹病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.对侧肢体偏瘫，感觉障碍脑桥腹外侧综合征（MillardGublersyndrome）吞咽困难，声音嘶哑个案情况床号：16床主姓名：陈xx性别：女年龄：64岁入院时间：2015-1-1906:45由急诊收入我科诉：突发意识障碍4小时。既往史现病史：患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐，大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”个案基本资料入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况：神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。个案基本资料既往史：高血压过敏史：无既往史吸烟、饮酒：无家族史：无遗传病史，无类似患者社会支持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。入院护理评估生命体征：T
2.个案护理怎么写
（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分 1.前言（<300字） （1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何 处。（2）个案写作的目的与意义2.病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例 简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4.出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
5.讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 （6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。
（三）后置部分参考文献。 三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。
（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官 功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。
（2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 （3）罕见病例的护理。
（4）常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。
（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7）误诊误治病例的护理。
（8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。
3.资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。
因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。 4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。
5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。
对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。 6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。
7.认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。
为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。
3.怎样做好个案病例
1.高血压性心脏病病例分析
〔病例摘要〕
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸 闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮 肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳 痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大， 心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣 音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7*109/L， 尿蛋白（++），比重1.016，镜检（-），BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L， 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.
〔分析〕
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
（二）诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查（4分）
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时**CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则（3分）
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
2：左侧肺炎病例分析
这种形式 你自己看
4.个案护理记录怎么写
（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分 1.前言（ （1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料（ 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4。
出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5.讨论、体会或小结（ （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分参考文献。
三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。
如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。 （2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。
（3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。
（5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
（7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。
如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。
由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3.资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。
从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。
4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。
因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。
6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 7.认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。
好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。
5.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
6.社会工作个案分析
引以为戒的个案！（一定要看！）2008-09-05 15:36个案一： 有一妇女手提包被偷，里面有手机、银行卡、钱包等。
20分钟后，她打通了老公的电话，告诉自己被偷的事。老公惊呼："啊，我刚才收到你的短信，问咱家银行卡的密码，我立马就回了！"他们赶到银行时，被告知里面所有的钱都已被提走。
小偷通过用偷来的手机发送短信给 "亲爱的老公" 而获取了密码，然后在短短20分钟内把钱取走了。 提醒： 不要在手机通讯录中暴露自己与联系人的关系，忌用 "家电"、"老公"、"爸妈"等称呼。
一律用名字，字越少越安全。 个案二： 有三位自驾游的朋友不慎连人带车跌落一百五十公尺深的山谷，受困四日三夜后，才获救。
其间，他们曾多次想以手机向外求救。无奈一只被摔坏，一只没电了，一只收讯不良。
他们还多次移动位置以寻找较佳的收发信号地，但都不成功。如果这三位人士平常就知道112专线，紧急时刻也能知道如何用那只收讯不良的手机拨出112专线，相信他们可以很快获救。
提醒：全国各地通用的112专线，在手机打开后即使没有接收信号，甚至电力极为微弱，任何厂牌的手机在任何地点皆可拨通。拨出112后，马上会进入语音说明如下∶这里是行动电话112紧急救难专线，如果您要报案，请拨0，我们将会为您转接警察局；如果您需要救助，请拨9，我们将会为您转接消防局。
中文讲完后，会以英文重述一遍。此时只要拨0或9，一定会有人接听。
以三位人士所处的情况，或登山迷途或遭遇其它困境时，应拨9，将可获得及时的救助。 个案三： 有个留学生喜欢吃速食杯面，后来，这位留学生因身体不适去医院看病，医生发现他的胃壁附着一层蜡！原来，杯面的容器里包含一种可食用的蜡！各位下次吃杯面的时候摸摸看杯壁是不是觉得滑滑的，那就是了。
而长时间的食用杯面，将造成我们的肝脏无法分解这种食用蜡。最后，这位留学生不得不寻求手术治疗以移除这层蜡，不幸去世。
提醒： 吃泡面的时候，尽量用另外的碗来泡食。即便是出差，也要带上一只大茶缸泡面用。
为了自己的身体健康，不要偷懒哦！ 个案四：一件很可怕的事情：有一天，一个 21岁男生戴着隐形眼镜去参加一个烤肉野聚会！就在他开始以木炭生火之后的几分钟，他突然大叫一声，然后很痛苦的跳来跳去，在地上打滚。
全场的人都吓呆了，没人知道究竟发生了什么事？大家赶紧送他到医院，医生检查后遗憾地说，他的眼睛失明了！ 提醒： 参加野外烧烤或任何有可能接触到火源的时候，请不要戴隐形眼镜！因为隐形眼镜是用塑胶制成的，过热的温度会熔化我们眼中的隐形眼镜！ 个案五： 苏西跌倒了，雪丽看到苏西跌倒就立刻问了苏西"三个问题"。她见苏西无法回答这三个问题，就立即打120电话求救。
虽然当时苏西的血压正常，看起来也没有中风的样子。但因为雪丽有"三个问题"的认知常识，坚持把苏西送到医院救治，使苏西很快康复而没有留下后遗症。
提醒：有时候中风的征兆很难辨识，常因为中风患者旁边的人没有适时发现，延误救治而使患者脑部受损。我们要问患者的三个问题是：要求病患展示笑容；要求病患两只手都举起来；要求病患说出一句简单的话。
如果病患无法做到这三点，周围的人就应该立即打120救护电话，并且告诉随车的救护人员这是中风的征兆。如果我们能够广泛传递并且应用这种询问方式，测试中风征兆，就可以迅速诊断治疗中风患者，最大限度地避免患者脑部受损。
个案六： 建行一同志转述： 今天经过一栋大楼门口，门口有一提款机。有一个老伯，一直看着我走过他身边，突然叫住我，他说他不识字，拿一张银行卡要我帮他在大楼门口的自动提款机取钱。
我回答我无法帮你取，叫警卫帮你。结果，他就回答我说不用了，继续找其他路人帮他取钱。
提醒： 朋友们要记住---取款机可是有摄影机耶。万一他说我抢劫或是偷他的提款卡，甚至他的卡片是偷来的，帮他领钱会在提款机留下影像，绝对会让你百口莫辩！我会警惕 ！ 是因为已有同事上当，目前仍官司缠身。
显然这是诈骗集团在找替身了！ 请立即传出去~~~ 骗案真是层出不穷，一不小心就会踏入陷阱，真是令人防不胜防！提醒各位朋友在外多小心！ 个案七： 芍药居一业主，家中突然断电，看到窗户外别人家里都有电，就出门查看自家电表箱，打开门就被刀子顶着了--持刀入室抢劫…… 提醒： 大家如果家里突然断电，不要贸然就开门查看，有猫眼的多观察一会门外动静，没猫眼的也隔着门静听一段时间，没有异常响动再开门。 个案八： 一位上班的小姐在下班回家的路上看到一个小孩子一直哭，很可怜 ，然后就过去问那小朋友怎么了。
小朋友就跟那个小姐说：" 我迷路了，可以请你带我回家吗？"然后拿一张纸条给她看， 说那是他家地址。一般人都有同情心，然后她就笨笨的带小孩子去了。
到那个所谓小孩子的家里以后，她一按铃，门铃像是有高压电，瞬间就失去了知觉，醒来就被**光在一间空屋里，身边什么都没有了，她甚至连犯人长啥样子都没看见。 提醒： 现在人的犯案都是利用同情心，如果遇到类似这种的，千万别自行带他去，要带就带他到派出所去好了。
走丢。
7.个案比较研究怎么写
个案比较是一种论证的形式，通过这种形式，两种不同类型的事物（或者其他东西）的特征或者特性得以权衡和对照。
个案研究是一种研究的类型。它不强调个案具有典型性和代表性，只是涉及特殊性；它通过众多的个案研究，比较分析，推出一般；它可以是纵向的研究，也可以是横向。
拿你的问题来说吧，网络实名和网络匿名的个案比较研究，首先肯定少不了介绍这两方面的资料。然后必然也会有对比和分析，比如其优缺点，比如其可行性等等。举例子是作对比的一个很好的方法，可以不举例，但是举例会让很多东西好说好写很多。
写东西的话，老师或者评委关键是看你的分析和对比，那些复制粘贴的资料都是浮云，你的思路，对问题的思考，和结论才是重要的。