123灌肠怎么写护理记录

1.护理记录怎么写阿

原发布者：阳加五毒教主

转入护理记录内容

转入护理记录的内容同首次护理

转入护理记录样例1

11.113:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

转入护理记录样例2

1.1114:00

病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

四、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

转出护理记录样例1

9.2014:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

转出护理记录样例2

1.1113:3

2.一般护理记录单如何写

一.首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、生命体征； 4、护理查体获得的阳性体征； 5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 6、护理级别； 7、医嘱饮食要求； 8、治疗、护理措施实施情况及效果； 9、重要的告知项目、效果。 首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等。

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3.新入院病人护理记录首次怎么写

护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10 书写时间一律用24小时制。2.书写规范2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：年份必须写4位数。b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：内二科→外一科，2→3。2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。 2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。

如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11:45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.5 42~40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 2.1.6 34~36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。

35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。 2.1.7体温曲线的绘制： a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“*”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。

在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在。

4.怎么写护理记录单

护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

5.护士如何书写护理记录

1、书写护理记录时间具体到分钟。

2、书写中注意记录应衔接紧密，2113不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人5261的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中4102病人的情况、操作者签名。7、护理记录内容应包括非操作性的1653护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。9、病人有症状时医生未给予处理意见，专嘱观察，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体属到分钟。

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

6.如何正确书写护理记录单

如何正确书写护理记录单 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录。

一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分， 患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在 场。

因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 （完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”） 。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强， 人们的法制观念也不断提高， 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记录又是一把双刃剑， 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。

所以， 护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。

二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。 一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录。

危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录。 客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。

及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。

三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种：（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人 舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。

如：给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。 （2）合作性护理功能。

与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如：气管切开、心肺复苏、换药等。

（3） 依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。

危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录 针对的人群为：第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。

危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体 到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式 （一）书写要求 1.记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2.文字书写清晰、简练、无错别字。

3.记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名） 。 4.数字一律用阿拉伯数字书写。

5.依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间） 。 6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。

危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢 救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时。 （二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并 有签名。

1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。 2.生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。

3.病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉） ，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。

手术患者应重点 记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。

如不能及时完成记录，应在抢救结束后 六小时内补全记录。 （三） 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压 一次，护士就应按医嘱要求 2 小。

7.如何写好护理记录

护理记录是具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

上篇 基础护理病历书写模板。

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