慢病转诊记录怎么写

1.转院的病程记录怎么写、

病程记录书写格式 (一)首次病程记录书写要求 1.首次病程记录应摘要记述一般资料(姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉)。

2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果,对新入院的病人提出初步诊断,拟诊及鉴别诊断,诊疗方针。如为疑难病症,要求在三天内根据所有材料进行分析,提出初步诊断。

3.对危重病人来不及写病历时,应及时书写首次病程记录,包括简要病史,查体及实验室阳性结果,以及入院后病情变化,做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容,估计病情可能发生变化。

(二)病情记录书写要求: 1.病情危重多变者,应随时记录;重病人至少每天记录一次,危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载,但不能少于每周1次。

2.病程记录,由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录,住院医师对实习医师所写的记录,必须随时检查其准确性,并做必要的修改和补充,每次记录均需签名。 3.病程记录包括下列内容: (1)患者当前自觉症状,病情变化,体检及化验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析。

(2)中医辩证施治情况,如证型改变、方药变换,中医的观察分析等。 (3)新诊断或原诊断修改的根据,病情特殊变化的判断,处理及后果。

(4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见,应详细如实的加以记录。 (5)行政领导的重要指示,患者家属或单位负责人所提供的重要事项。

(6)一切手术诊疗记录,应有术前小结(讨论)手术记录(包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况)及术后记录。 (7)每一阶段检查或治疗后的小结,交接班记录。

(8)患者出院、转院或死亡时,应总结入院后的病情演变,诊疗工作的经验教训,记录出院时情况,最后诊断及嘱咐。

2.中医会诊记录怎么写

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原发布者:王一鸣

会诊记录怎么写

会诊记录1

会诊内容:不明原因发热

患者姓名:xxx

住院号:335463性别:男病区/床号:18住院日期:xxxx-12-25床位医师:蒋建光、蒋林

入院诊断:心功能Ⅲ级,扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎

当前诊断:

用药历史:头孢曲松、替硝唑、左克,阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素

患者现状:仍发热,血沉111mm/h,4次痰培养阴性,血培养5次均为阴性,

痰找霉菌、TB均阴性,骨髓培养1次阴性,增生性贫血,肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常,血Rt 14.5*10,Hb由103降至74.8/L,有些耳背。

建议:1、患者先后使用了7种抗生素,患者诉说有听力下降,可能与用药有关,如大环内酯类阿奇霉素使用了8天,阿司匹林使用6天,两药重叠了6天,都有使耳听力下降,所以1月9号换用万古霉素的时候,药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性,随时监测,调整剂量。9

2、另左克和海超也有肾毒性,海超和万古霉素重叠使用了2天,注意检查肾功能。

3、患者血红蛋白呈下降趋势,不知是否与用药有关。

记录人:陈xx

会诊记录2

会诊日期:xxxx-12-5会诊药师:陈xx

会诊内容:

3.转诊、转科患者病情及病历资料的交接制度

转科及转院病情病历资料交接制度 一.转科病情病历资料交接制度 1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时,经科主任同意邀请相关专业的专家会诊,双方共同评估病情,确需转科治疗,才可以转科。

在会诊或转诊前,要进行必要的诊断性检验检查。对需转科治疗的病员,应告知转诊、专科理由,履行知情同意手续,做好相应准备,选择适宜时机。

对不适宜转诊转科的病员,应告知转诊转科利弊,可能导致的后果,同样履行知情同意手续。 1.2转科前,由主管医生开出转科医嘱,完成本科所有处置记录,并书写《转科记录》,按照预定时间转科。

普通病人由责任护士/值班护士陪送到转入科室,危重病人按《危重病人转运规程》处理。 1.3转科后,双方科室医护人员要对病人的病情进行交接,具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。

接诊后医生、护士应立即察看病人,评估病情,修订医疗护理计划,接诊医生在病人转入后半小时内,根据《医嘱制度》开出转科医嘱。并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。

1.4转科时药物处理 病人转科时,转出科室及转入科室负责病人交接的护士,应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交/接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转入后,转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况,根据病情下达转入医嘱时,临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品,对于不可继续使用的药品,由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。

对存在质量隐患不可作退费处理的药品,由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。 1.5 病案要求 1.5.1病人入院2小时以内转科者,转出科应在门诊病历上作记录,不必写住院病案,转科后由转入科写住院病案。

如果病情危重,应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗,不要转诊,并请有关科室会诊,待病情稳定后再转诊。同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。

1.5.2病人入院后超过2小时转科者,均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外,转科前必须完成“转科记录”,“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。

1.5.3住院2天(含2天)以上转科者,转出科须写主治医师查房记录。1.5.4住院3天(含3天)以上转科者,转出科须写副主任医师查房记录。

1.5.5转科后的病案排列次序1.5.1.1 住院期间:按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记录”,转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历” “首次病程记录”、“病程记录”次序排列,其余项目按《病历书写规程》执行。1.5.1.2出院时:按“住院病历”、“首次病程记录”、前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列,其余项目按《病历书写规范》执行。

1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责,转科后所写病案的质量由转人科负责。病案质控由转入科统一负责。

如转科前所写病案需补充和修改,转入科应及早通知转出科,转出科须在病人出院前完成补充和修改。 1.5.7转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况,应记录在《患者转科交接记录单》中,转科病历记录应随病人同时转移。

二.转院病情病历资料交接制度 2.1医院因限于技术和设备条件,无法满足病人的医疗需求者;病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者;病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者;需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人,如需转往外院诊治,由科内讨论或由科主任提出,报请医务部批准,由医务部(或总值班)与转入医院联系,确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求,征得同意后,主管医生准备好出院小结的副本,方可转院。

2.2 病人情况不允许转院时的处理:病人转院应符合指征,病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时,不宜转院,待病情稳定或危险过后,再行转院。转院时应派医护人员护送。

若病情不宜转院,而病人或家属坚决要求转院,按照“患者知情同意”的要求,在《危重患者转运知情同意书》上签字。 2.3转院应征求病人及家属意见,向其交待注意事项、安排好病人交通。

转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。 2.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。

经治医生负责写好详细病历摘要,办好有关手续,转诊病历内容包括:病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求,转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中,一式两份,一份随病人同时转移,另一份归档到住院病历。到达接收医院后,双方医护人员进行病人病情等交接,并签名确认。

2.5未经科主任同意和医务部批准,病人家属、单位要求转院者,按自动出院处理。 2.6医务部负责对经常接收转院病人的医。

慢病转诊记录怎么写

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