育才学习网1.首次病志该怎样写
首次病志是病历中最先完成的医疗文书，是首诊医生对病人负责的凭证。
最近读了北京协和医院刘鑫、刘爱民主编的《病历规范化书写与举证》中刊登的首次病志示例后，觉得很经典，有推广意义。现推荐给同行。
患者主要症状除排柏油样黑便外，还有呕血，所以可以肯定为上消化道大出血，应考虑下列疾病： 1.消化性溃疡合并大出血：患者有反复上腹疼痛病史4年，具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服药后能缓解，两个月前行胃肠钡餐造影示十二指肠球部溃疡。查体：轻度贫血貌，急诊查血红蛋白98g/L，因此考虑诊断为十二指肠球部溃疡合并大出血，患者数小时内有柏油便两次和呕血一次，并有大汗淋漓及昏厥史，急诊时血压曾11/8kpa，说明了出血量较大，至少有1000ml左右。
急诊测血红蛋白为92g/L，由于在出血早期尚不能说明出血程度，需再复查血红蛋白及红细胞压积以协助估计出血程度，有助于指导治疗。患者经急诊治疗后，血压、脉搏渐趋稳定，能安静休息，未再呕血及排黑便，肠鸣音不活跃，所以目前暂无明显大出血现象，继续观察血压和脉搏的改变，以判定出血是否停止。
是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。可行胃镜检查证实以上诊断并排除恶性病变。
2.急性胃黏膜病变：该病变占上消化道大出血病例的20%左右。如患者有服用乙酰水杨酸、皮质激素等药物或饮酒等诱因，常易发生急性胃黏膜糜烂出血，但病人出血量常常不太大，可自愈。
本患者出血量较大，且无上述诱因，因此急性胃黏膜糜烂出血可能性不大。 3.肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂出血：患者无肝炎及血吸虫病史，查体未见慢肝体征，脾未及肿大，故此诊断不予考虑。
4.全身性疾病：患者无血液病、尿毒症、急性感染性疾病的表现，因此全身性疾病引起的上消化道大出血可不考虑。
2.首次病志该怎样写
首次病志是病历中最先完成的医疗文书，是首诊医生对病人负责的凭证。
最近读了北京协和医院刘鑫、刘爱民主编的《病历规范化书写与举证》中刊登的首次病志示例后，觉得很经典，有推广意义。现推荐给同行。
患者主要症状除排柏油样黑便外，还有呕血，所以可以肯定为上消化道大出血，应考虑下列疾病： 1.消化性溃疡合并大出血：患者有反复上腹疼痛病史4年，具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服药后能缓解，两个月前行胃肠钡餐造影示十二指肠球部溃疡。查体：轻度贫血貌，急诊查血红蛋白98g/L，因此考虑诊断为十二指肠球部溃疡合并大出血，患者数小时内有柏油便两次和呕血一次，并有大汗淋漓及昏厥史，急诊时血压曾11/8kpa，说明了出血量较大，至少有1000ml左右。
急诊测血红蛋白为92g/L，由于在出血早期尚不能说明出血程度，需再复查血红蛋白及红细胞压积以协助估计出血程度，有助于指导治疗。患者经急诊治疗后，血压、脉搏渐趋稳定，能安静休息，未再呕血及排黑便，肠鸣音不活跃，所以目前暂无明显大出血现象，继续观察血压和脉搏的改变，以判定出血是否停止。
是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。可行胃镜检查证实以上诊断并排除恶性病变。
2.急性胃黏膜病变：该病变占上消化道大出血病例的20%左右。如患者有服用乙酰水杨酸、皮质激素等药物或饮酒等诱因，常易发生急性胃黏膜糜烂出血，但病人出血量常常不太大，可自愈。
本患者出血量较大，且无上述诱因，因此急性胃黏膜糜烂出血可能性不大。 3.肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂出血：患者无肝炎及血吸虫病史，查体未见慢肝体征，脾未及肿大，故此诊断不予考虑。
4.全身性疾病：患者无血液病、尿毒症、急性感染性疾病的表现，因此全身性疾病引起的上消化道大出血可不考虑。
3.房颤病如何治
房颤的治疗近代将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。
房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外，仍为满意控制心室率、恢复窦性心律并防止其复发。用于房颤的抗心律失常药物有两类：1转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括IA类（如奎尼丁）、IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和III类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。
它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。2减慢心室率的药物，包括β受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫）以及洋地黄类药物。
它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。过去，曾有些临床医师将减慢心室率的药物误解为有转复房颤为窦性心律或预防房颤复发的功能，如洋地黄类（毛花甙丙、地高辛）、非双氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫）和β受体阻滞剂。
一些随机双盲的研究表明，毛花甙丙与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著差异。奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颠的复律和预防房颤的复发，但临床研究表明，奎尼丁虽可有效治疗房颤，但可能增加病死率。
各种类型房颤的治疗对策1.阵发性房颤：在房颤发作时，即可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物，而不应选用减慢心室率的药物。
孤立性房颤和高血压或左室肥厚的非冠心病房颤，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效，则选索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房颤，不用IC类药物。
如病人年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的阵发性房颤选用胺碘酮。2.持续性房颤：其治疗对策包括：1）复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。
2）减慢心室率和抗凝。如选对策1，应考虑用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发性房颤；如选对策2，应选用减慢心室率的药物。
3.永久性房颤：是不可能恢复窦性心律的一类房颤，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。（1）洋地黄类药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的房颤病人。
因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时房颤的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、围手术期等危重急症时，交感神经兴奋状况下，洋地黄类药物疗效有限。
（2）β受体阻滞剂，可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗剂通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态，而且对运动时的房颤均可有效控制心室率。
对上述危重急症时，毛花甙丙等药物无效时，可选用静脉地尔硫。另外，预激综合征合并的房颤，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂，也不用β受体阻滞剂。
应选用延长房室旁道不应期的药物（如静脉普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮）。Ibuti1ide也是新的Ⅲ类抗心律失常药物，延长心房和心室有效不应期，对正常心脏组织的传导几乎没有作用。
Ibuti1ide 对新近发生的房颤转复有效。研究表明，Ibuti1ide转复房颤的疗效优于普鲁卡因酰胺。