育才学习网1.病案分析怎么写
中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历，另加发病节气。
2.主诉 ：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史 ：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。
4.既往史 ：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 ：包括个人史、家族史。
如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 ：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。
主要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 （2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。 （4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位。 （2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。
先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责，签署全名于右下方。
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
**： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 **：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听。
2.中医住院病历书写范文
住院病历书写与格式：
姓名： 性别： 病案号：
年龄： 婚况：
职业： 出生地：
民族： 国籍：
家庭住址： 邮政编码：
入院时间： 病史采集时间：
病史陈述者： 可靠程度：
发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应
按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。[医学教育网 搜集 整理]
既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的
健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
胸腹部的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：
体格检查
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。
实验室检查（包括特殊检查）
记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。[医学教育 网 搜集整理]
四诊摘要
把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断
中医诊断：病（症）名
证名
西医诊断：病名
有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
治则治法
治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
方药
运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
辨证调护
指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
实习医师签全名：xxx
住院医师签全名：x
主治医师签全名：
3.中医病案分析
你好，抄我只能讲大的思路，如下：
一：1，类似大头瘟，我们按西医病命叫腮腺炎
2，少阳阳明同病。火热之邪气充斥阳明胃腑和少阳经脉
3，少阳阳明同解之
4，大柴胡汤加减：柴胡45克 黄芩15克 龙胆草15克 枳实10克 白芍30克 丹参30克 生甘草6克 酒军袭15克（酒军最后5分钟放入药里煮，否则没用）
二：1，中医病明只能从类似胸痹来说，因为你写的太简单。
2，湿热充满三焦2113气化
3，内外和上下兼治疗，从少阳转枢机由内达外，又从5261上 中 下三焦分消湿热之邪，由小便以及汗液以分消之。又患者年纪过大，清除湿热要估计正气，一旦脉 神色显出无力则必须兼扶正。
初步定方子如下，因为患者情况写的不够详细，所以定一个中等4102剂量的方子，临床可自己再斟酌：柴胡10克 黄芩10克 藿香10克 佩兰10克 茵陈15克 杏仁10克 白寇仁165310克（最后5分钟放入白蔻仁来煮） 生苡仁45克 法半夏15克 生姜15克 生甘草6克
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