肝炎病历怎么写

1.慢性肝炎的现病史怎么写

临床诊断:患者既往有乙、丙、丁型肝炎或乙肝表面抗原携带史,或急性肝炎病程超过半年而目前仍有肝炎症状,体征及肝功能异常者,即可做出诊断。倘发病日期不明,或虽无肝炎病史,但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎,或根据症状,体征、化验综合分析,亦可做出诊断。

轻度慢肝:包括原慢迁肝、慢性小叶性肝炎及轻型慢活肝、慢性小叶性肝炎及轻型慢活肝:G1-2,S0-2。肝细胞变性、点、灶状坏死或嗜酸小体;汇管区有/无炎细胞浸润、扩大,可见轻度碎屑坏死,小叶结构完整。

中度慢肝:G 3 ,S 2 - 3 ,汇管区炎症明显,伴中度pN,小叶内炎症重,伴桥形坏死,纤维隔形成,小叶结构大部分保存。

重度慢肝:G 4 ,S 3 - 4,汇管区炎症严重,或伴重度pN , BN范围广泛,累及多数小叶;多数纤维间隔导致小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。

2.慢性肝炎的现病史怎么写

临床诊断:患者既往有乙、丙、丁型肝炎或乙肝表面抗原携带史,或急性肝炎病程超过半年而目前仍有肝炎症状,体征及肝功能异常者,即可做出诊断。

倘发病日期不明,或虽无肝炎病史,但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎,或根据症状,体征、化验综合分析,亦可做出诊断。 轻度慢肝:包括原慢迁肝、慢性小叶性肝炎及轻型慢活肝、慢性小叶性肝炎及轻型慢活肝:G1-2,S0-2。

肝细胞变性、点、灶状坏死或嗜酸小体;汇管区有/无炎细胞浸润、扩大,可见轻度碎屑坏死,小叶结构完整。 中度慢肝:G 3 ,S 2 - 3 ,汇管区炎症明显,伴中度pN,小叶内炎症重,伴桥形坏死,纤维隔形成,小叶结构大部分保存。

重度慢肝:G 4 ,S 3 - 4,汇管区炎症严重,或伴重度pN , BN范围广泛,累及多数小叶;多数纤维间隔导致小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。

3.肝硬化腹水病历书写范文

病历书写范文

住院病历

姓名:*** 性别:男 年龄:**岁 民族:* 出生地:***

婚况:未婚 职业:/ 单位:/ 邮政编码:******

常住地址:************************

入院时间:20**年**月**日**时 病史采集时间:20**年**月**日**时

病史陈述者:******可靠程度:基本可靠

主诉:肝腹水

现病史:****** 既往史:肝炎病史,肝腹水,肝脏:肋下未触及

个人史:。

过敏史:自诉***敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

肝脏:肋下未触及

肝腹水***

肝硬化*** 程度

4.肝硬化腹水病历书写范文

病历书写范文 住院病历 姓名:*** 性别:男 年龄:**岁 民族:* 出生地:*** 婚况:未婚 职业:/ 单位:/ 邮政编码:****** 常住地址:************************ 入院时间:20**年**月**日**时 病史采集时间:20**年**月**日**时 病史陈述者:******可靠程度:基本可靠 主诉:肝腹水 现病史:****** 既往史:肝炎病史,肝腹水,肝脏:肋下未触及 个人史:。

过敏史:自诉***敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 肝脏:肋下未触及 肝腹水*** 肝硬化*** 程度。

5.乙型肝炎病历怎么看

表面抗原(HBsAg) + 、е抗体(HBeAg +、病毒核心抗体 +:是小三阳!提示慢乙肝,说明病变活动减轻或消失。

最好进一步检查HBV-DNA以明确病毒复制情况。小三阳自己注意保肝护肝,是能转阴的!建议注意保肝护肝,三个月复查乙肝五项检测、肝功,必要时专科诊治!保肝饮食六原则 1。

均衡饮食,以主食为主,多吃蔬菜和水果; 2。不吃不洁净的食物,尤其是霉变的花生以及没有腌制好的酸菜; 3。

少吃动物油和肥肉; 4。不要酗酒,不要空腹喝酒,空腹喝酒更容易吸收乙醛; 5。

吃烧烤时不要吃直接与炭火接触的食物,其含有的致癌物比电烤和加铁板烧烤的要多; 6。 腌制食品容易微生物污染,会伤肝。

可适当补充B族维生素和矿物质,如谷类食物。 肝炎患者适宜与不宜的食物 一、不宜食物 罐头食品:其中的防腐剂、色素会加重肝脏代谢、解毒的负担 油炸食品:属于高脂肪食物,不易消化、吸收,还易引起脂肪泻 味精:一次用量较多或经常超量使用,可出现头痛、心慌、恶心症状 甜食:会产生胃肠胀气,加速肝脏对脂肪的储存,导致脂肪肝的发生 葵花子:含有不饱和脂肪酸,多吃会消耗体内大量的胆碱,使脂肪易于积聚在肝脏,影响肝细胞功能 松花蛋:铅在体内可取代钙,使钙质缺乏并引起铅中毒 咸菜:各种咸菜及腌制品中盐分都过高,肝炎患者吃多了易影响水、钠代谢,已到肝硬化期的病人尤其应禁食 二、适宜食物 牛奶:含优质蛋白质及易吸收的乳糖、乳脂、维生素、钙磷等微量元素,是肝炎患者的“完美”食品 鱼类:鱼的蛋白质与人体蛋白质结构相似,易于消化吸收 蜂蜜与蜂乳:主要成分是葡萄糖、果糖,可以被人体直接吸收,且含有多种营养素、微量元素 蘑菇:含有丰富的氨基酸、维生素,具有抗菌、健脾作用,还可增加肝炎患者的食欲。

6.住院病历书写的范文

中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:。

入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 **: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

**:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。

脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖。

肝炎病历怎么写

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