拿病例委托书怎么写

1.拿病例委托书怎么写

原发布者:勇成网络

取病历委托书篇一:复印病历委托书复印病历授权委托书委托人(患者本人):性别年龄有效证件号码:住址:受托人:性别年龄联系电话:有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:(手印)年月日受托人签名:(手印)年月日篇二:复印病历委托书复印病历委托书**医院:现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名:委托人身份证号:代理人身份证号:年月日篇三:病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名:身份证号码:受委托人姓名与委托人关系:身份证号码:委托代办事项权限:代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。委托人签名:(签字手印)受委托人签名:(签字手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)篇四:复印病历授权委托书授权委托书XX医院:本人***(身份证号码******)于****年**月**日—****年**月**日在你院住院,现因******需复印病历及办理相关事宜,本人因**

2.我一个朋友帮我去医院拿病例,可是医院说还得我本人写委托书,这委

委托书应注明具体委托事项、委托授权范围等具体内容,提供如下模板供参考:

委托书

XX医院:

自由本人XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX),于XX年XX月XX日~XX日因XX病症在贵处治疗,在此对贵处表示感谢;现因XX原因不能亲赴贵处领取本人病例,特委托XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX)于XX月XX日到贵处代为领取本人本次病例。由此产生的一切法律责任均由本人XXX承担,与贵处无关。

烦请贵处准予领取。再次对于贵处的工作表示感谢。

委托人:XXX

委托日期:XX年XX月XX日

3.拿病例委托书怎么写

代领病历委托书 本人_________________ 因为________________________________,不能前往领取病历,特委托_____________代为办理一切相关程序,若有任何失误,本人自负全责。

此致 ******医院 委托人: (签章) 委托人身分证字号:________________________ 委托人电话:(日) 行动电话: 被委托人: (签章) 被委托人身分证字号:_____________________ 被委托人电话:(日) 行动电话: 被委托人住址:_________________________ 与委托人之关系:______________________________________。

4.个人委托书怎么写哦,十万火急

授 权 委 托 书

委托人: XX 身份证号: XX

被委托人: XX 身份证号: XX

委托事项:代为领取硕士毕业证书和学位证书

委托权限:

1.代为提交有关材料

2.代为签收领取证书及送达证书给委托人

委托时限:自XX 年XX月X日至XX年XX月XX日

备注: 本委托书一式三份。签字生效。

委托人签名:

委托人电话:XX

被委托人签名:

被委托人电话:XX

委托日期: 2009 年 06 月 15 日

附件:1. 委托人身份证复印件

2. 被委托人身份证复印件

(本授权委托书共壹页)

还可以查询一下百度文库,其中也有不少版本,希望能找到适合您的。

拿病例委托书怎么写

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