育才学习网1.一般护理记录单如何写
一.首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、生命体征； 4、护理查体获得的阳性体征； 5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 6、护理级别； 7、医嘱饮食要求； 8、治疗、护理措施实施情况及效果； 9、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml。
自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分。
硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。
告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血”。
呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。
心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。
吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。
行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等。 呢提问的问题是：一般护理记录单如何写？--（ ）该问题：一般护理记录单如何写？是否能帮你，问题所在分类：整容整形。
2.病人突发意识丧失护理记录单怎么写
护理记录书写的内容
2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导
出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
3.如何正确书写护理记录单
如何正确书写护理记录单 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录。
一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分， 患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在 场。
因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 （完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”） 。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强， 人们的法制观念也不断提高， 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记录又是一把双刃剑， 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。
所以， 护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。 一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录。 客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种：（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人 舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。
如：给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。 （2）合作性护理功能。
与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如：气管切开、心肺复苏、换药等。
（3） 依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。
危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录 针对的人群为：第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体 到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式 （一）书写要求 1.记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2.文字书写清晰、简练、无错别字。
3.记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名） 。 4.数字一律用阿拉伯数字书写。
5.依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间） 。 6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢 救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时。 （二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并 有签名。
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。 2.生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
3.病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉） ，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。
手术患者应重点 记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。
如不能及时完成记录，应在抢救结束后 六小时内补全记录。 （三） 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压 一次，护士就应按医嘱要求 2 小。
4.外科护理记录如何写
你是说病人入院首程吗？首先写患者的既往使，没有的就不写，然后是主诉，诊断，入院时间，生命体征，患者意识，主诉，阳性体征，辅助检查，入院处理及护理措施，心里疏导，入院宣教。
例，患者既往有高血压病史1年，现因车祸伤后头痛，头晕并头部流血半小时来诊，门诊以脑外伤反应，头皮裂伤于8AM收入院，立即通知医生T、P、R、BP 神志清，精神差，头痛、头晕，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3CM，对光反应均灵敏，颞部见长约5.0CM皮肤挫裂伤，出血活跃，四肢活动正常，颅脑 CT未见明显异常，入院立即给予清创缝合术，术后卧床休息，指导流质饮食，遵医嘱输液应用抗感染，营养脑神经等药物治疗，注射 TAT，心理疏导，消除患者及家属恐惧心理，血压偏高，嘱保持病室安静，介绍住院须知及疾病相关知识。
不同的疾病都有不同的专科特点，只要体现出专科特点就行
5.护理记录怎么写阿
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。
护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。
（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
5 护理记录存在的问题及对策 5.1 问题 5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统。
6.护理记录怎么写,一般都要注意哪些问题
(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
(2)护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
(4)护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
(6)初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
7.护理PIO格式的怎么写
护理记录单（PIO）:
是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：
书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。
护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
8.物理降温后怎么在护理记录中写
一、护理记录单书写要求 一般要求：①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示**，胃镜示**，彩超示**，CT示**。
5、护理措施及效果评价 原则上是有护理措施就得有效果评价。护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。
例如：定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难 发绀后，呼吸衰竭、气胸；头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。
平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修 下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。发烧病人物理降温均属于护理措施。
6、出入液量记录 正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。
记录内容与要求：每日摄入量 包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。
每日排出量 包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。
此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。记录方法：严格按照医嘱执行 夜班护士按规定时间（7Am）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
7、总之：①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。②记录病情变化症状、体征。
此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等，用以观察病情是否转归。
③记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。不要求写主观分析内容。
④护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等。⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。
⑥病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名嘱观察的内容。⑦记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。
二、手术护理记录单1、页面清洁，字迹工整，无错别字。2、页面记录的重点包括病人姓名，性别，年龄，药物过敏史，手术名称，手术时间，病人术前意思，手术体位，术中输血，输液情况，尿量，术后放置引流管情况，生命体征，皮肤情况，病人出室意思情况。
敷料，器械清点记录准确无误，术前，关前，关后核对数目相符。巡回，器械护士签全名。
三、护理记录单存在的问题1、病情记载太简单，只有主诉，无症状，体征等，主动询问病人的少。2、护士对主观与客观判断有混淆。
如果病人是主观感受，必须注明“患者主诉……”。例如，“病人血压偏高”为主观记录，护士只描述血压的测量数值，不加评估。
3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。例如，咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血等无应描述。
4、出入量记录不准确，只记录输液量，未记录饮食量。5、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。
6、病情记录不真实，同一疾病病人，二次入院病情描述与第一次入院截然不同。楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符。
有病情变化时，用药处理，找不到与诊断有关的内容。7、只注重专科疾病，忽视整体评估。
例如：“支气管患者，专科描述咳嗽、咳痰等症状，下面出现糖尿病饮食。还有，糖尿病患者合并眼底出血，在内科住院时，护士记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差，指导患者*****等等。
几天后，转入眼科病房治疗，眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年，查视力为0.01……”。几天。
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