未怀孕病历怎么写(无痛人流病历怎么写)

1.无痛人流病历怎么写

病情分析:

就诊的时间:年月日

主诉:停经多少天

现病史:末次月经:年月日,几号早孕检测为阳性,要求做人流手术

过去史:传染病等有无。

月经史及婚育史:末次月经日期,周期正常与否,结婚否,怀孕过几次,人流过几次

个人史:生活有无不良嗜好,有无吸毒吸烟酗酒等情况。

家族史:无特殊

体检:呼吸:次/分,脉搏次/分,心率次/分,血压/mmHg,头面颈部无异常,心肺无异常,腹部无异常。四肢无异常。神经系统无异常。妇检子宫稍增大,质偏软,无压痛。宫颈光滑,**内分泌物无异味,色白。

指导意见:

辅助检查:B超诊断:宫内早孕。孕囊大小。

诊断:宫内早孕

处理:1.人流术2.术后预防感染及促进子宫复旧治疗。3.术后四周内禁性生活。有异常随时就诊。

2.引产病历怎么写

1)一般项目: 籍贯(须写明省、市或县别)、入院日期:急症或重症应注明时刻。

均应填年月日 病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。 2)主诉 ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。

以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 ●患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。 ●主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

3)现病史 ●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。

●在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。 ●按系统询问伴随的症状,以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。 ●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。 4) 过去史 ●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。

如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。 ●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。 ●过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。

电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏, 写为“对青霉素过敏” 5). 个人史 ●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。

●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 ●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

●月经史 自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,,闭经年龄,可用下列的简单方式表示: 初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或 初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述。

未怀孕病历怎么写

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