育才学习网1.出院记录的示例
入院日期：2011.02.22
出院日期：2011.03.04
住院天数：10天
入院诊断：
先天性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能IV级
2.风湿活跃
患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率120次/min，律齐，P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2>A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。
住院经过：住院后**X线摄片（X线号1234）示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉10mm/h。
出院诊断：1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能Ⅲ级
2.风湿活跃
出院医嘱：1.全体1个月。
2.避免体力劳动。
3.避免感冒，限制钠盐摄入。
4.出院带药：地高辛0.25mg p.d*7;
维生素B1 10mg t.i.d*30；硝酸异山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d*30
肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;
5.定期复查。（一个月后或病情变化）
医师签名：***
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