1. 写病历的查房纪录怎么写才是规范
2009-07-17 XX主治医师查房
患者入院第2天(一般都是),一般情况(饮食夜眠情况,二便)昨夜有无特殊情况,如果没就不写
然后写当天的查体情况,这个不用我详细了吧?每个科都有侧重。然后是到写病历前受到的检查报告,写全,逐一对异常做分析,没意义的异常也要交代下为什么不处理,通常一句“无明显临床表现支持,暂无处理,下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史,XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见,当天做的医嘱改动以及为什么(原因其实可以偷懒不写或者模糊些,但不能不写医嘱改动)最后加句加强病情观察,最后签名就OK了
哈,我都答你三题了,有额外奖励伐?~~
2. 护理查房记录范文
您好!我来说上几句.
一、护理业务查房:
1、临床临床护理查房:
是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房,目的是检查、指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。时间在20分钟内。
2、个案护理查房:
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施。时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房:
根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房:
1、院级护理行政查房:
院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房;
科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房:
护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录,供您参考:
护理查房记录
时间:2008.3.27
参加人员:10人
主查人:王**
病人床号:15床
病人姓名:孙**
诊断:高血压脑出血
主要内容:
1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身(两人实际操作)。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示)。
7、健康教育评价:问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作)。
就这样了 希望能够帮助到你!
3. 上级医师查房记录怎么书写
原发布者:鑫淼图文
上级医师查房记录
______年_____月_____日,时间:__________
_____________医师(主治医师、科主任)查房记录:住院医师查房:
患者姓名:性别:年龄:住院号:病室::
病史:
查体:
辅助检查:
考虑诊断:
鉴别诊断:
建议:
1、下一步辅助检查:
2、治疗方案:__________
上级医师查房记录本
______科室
庄河市第二人民医院
上级医师查房记录格式
某年某月某日,某时某某主治医师查房记录某某主治医师查房:今日查房仔细询问病史,。。。。。。。(简要病史介绍)。查体,。。。。。.。(简要阳性体征)。辅助检查,。。。。。.。根据以上资料,某某主治医师考虑诊断为。。。。。.。应与。。。。。。。相鉴别。鉴别内容。。。。。。。。。..。(鉴别内容要详细,但不要与首程中内容重复)。下一步应行。。。。。。.辅助检查,治疗方案应行。。。。。。。。改动,注意。。。。。。生活方式(如饮食,睡眠,大小便),。。。。。。。..护理措施。(要写出具体用药名称,用量以及用法)。
某某/某某某
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资料仅供参考!
4. 主治医师查房记录怎样写
随***主治医师查房,患者诉咳嗽****未好转,伴发热*****一般情况怎么样
体格检查 辅助检查 血常规WBC*******
主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****
诊断依据 患者 男 57岁 因咳嗽 咳痰9天入院 既往史 高BP 体格检查 阳性体征和做鉴别的阴性体征 辅助检查 血常规 胸片****
鉴别诊断 肺脓肿 继发性高血压
治疗意见 预防受凉 低盐低脂饮食 抗感染 止咳 祛痰 降压(青霉素 非洛地平等)
大致意思