育才学习网1. 出院诊断名称的规范书写
四川省住院病历质量计分标准住院号： 病人姓名： 主管医生： 评审者： 得分：病历书写项目扣分标准扣分分值扣分标准扣分分值 病案首页10分1、首页空白。
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填。3、入院诊断填写错误或漏项。
4、出院诊断填写错误或漏项。5、主次诊断选择错误。
6、出院次要诊断中有重要遗漏。7、出院诊断名称填写不全。
8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写。
10、入出院情况填写错误或遗漏。 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
12、药物过敏空白或填写有误。13、Hbs-Ag填写错误或漏填。
14、HCV-Ab填写错误或漏填。15、HIV-Ab填写错误或漏填。
16、血型填写错误。丙55乙322 212 22225乙17、血型漏填。
18、输血品种或输血量填写错误或漏填。19、输血反应填写错误或漏填。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。21、随诊、随诊期限未按实际情况填写。
22、麻醉方式错填或漏填。23、切口愈合错填或漏填。
24、手术操作名称错填。25、手术操作名称漏填。
26、手术时间错填或漏填。27、基本项目空白或填写不全。
28、医院感染错填或未填。29、损伤和中毒的外部原因错填或未填。
30、首页无主治医师签名。31、首页无科主任、主（副主）任医师签名。
32、传染病漏报。2 22 10.521/项5/项2/项1/项3/项5 22 2乙入院记录10分1、无入院记录。
（入院24小时以上）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。3、由实习医师代替住院医师书写入院记录。
4、无主诉。5、主诉描述错误或与现病史不符。
6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。
8、发病后院外检查诊治情况记述不详细。9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。丙 乙 乙52/项 1 3/项 2 3/项 2/项 2/项 2/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史。15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠。
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。19、无入院初步诊断。
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误。21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期。
22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏。23、低年级住院医生未按规定书写入院病历。
24、入院记录无书写医师签名。25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期。
2/项 2/项 4/项 2/项 3/项 2/项5 4/项 2/项 2/项 25 5 病程记录25分1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录。
3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。4、入院48小时内无主治医师首次查房记录。
5、诊疗计划不全面、不具体。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录。
7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知。8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。
9、重要的治疗措施未记录或记录不全。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析。
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。12、重要操作未记录或。
2. 门诊诊断,入院诊断,出院诊断怎么填
急性肠胃炎有传染因素，首先确定有专门的肠道门诊才能开具这样的诊断证明，一般有专门印刷的疾病诊断证明书，对应的填入姓名、年龄、性别、科别、病案号、单位或住址、入院时间、出院时间、主要检查结果、诊断、处理意见、签名、医疗专用章盖上、年月日写上即可。
处理意见：
1. 急性胃肠炎患者应卧床休息，注意保暖。
2. 2.急性期患者常有呕吐、腹泻等症状，失水较多，因此需补充液体，可供给鲜果汁、藕粉、米汤、蛋汤等流质食物，酌情多饮开水、淡盐水。禁酒 、禁止一切辛辣刺激性食物。
3. 3.少食多餐。为避免胃肠道发酵、胀气，急性期应忌食牛肉等易产气食物，并尽量减少蔗糖的摄入。应注意饮食卫生。忌食高的油煎、炸及熏、腊的鱼肉，含纤维素较多的蔬菜、水果，刺激性强的饮料、食物和调味品等。
4. 4.平时用手顺时针柔摸腹部。
5. 5.按时吃，遵医嘱。
6. 6.注意锻炼身体。
3. 出院情况怎么写
出院记录
姓名：
性别：男
年龄：78岁
入院时间：2011-1-14
出院时间：2011-1-24
共住院：10天
入院情况：以“间歇性无痛肉眼血尿一月余”为主诉入院。既往体健。
入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸
膜摩擦音，两肺叩诊音清；心脏听诊未见异常。肝脾未及肿大，腹水征阴性，双
下肢不肿。
入院诊断：
1.血尿待查，a
膀胱肿瘤？ b
膀胱结石？
2.前列腺增生
3.膀胱结石
4.原发性高血压，1级，低危
治疗经过：入院后完善检查。行硬外麻下经尿道前列腺电切，膀胱结石碎
石取石术，术程顺利，术毕恢复良好，今痊愈出院。
出院诊断：
1.血尿待查，a
膀胱肿瘤？ b
膀胱结石？
2.前列腺增生
3.膀胱结石
4.原发性高血压，1级，低危
出院情况：神智清，精神可，饮食睡眠良好，无呕吐，无发热，心肺听诊
未见异常，肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿，排尿通畅，尿色淡黄，控
制良好。
出院医嘱：
1、多饮水，勤排尿。
2、避免负重，保持大便通畅，避免再出血。
3、加强营养，对症支持治疗，不适随诊。
院外可能出现的情况及处理方法、注意事项均已向患者及家属讲明，详见
医患沟通记录。
主治医师：
科主任：