导尿护理记录单怎么写

1. 新入院病人护理记录首次怎么写

护理病历书写规范(zt) [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重(特殊观察)病人护理记录单2.7 护理记录(送手术记录)2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外,一律使用蓝黑色笔书写,体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字,应用同色笔画双线在错别字上,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处,每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写,并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员(新毕业一年,未取得护士资格证书)书写的护理病历,应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔,修改人员在原签名旁签名并注明日期,并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位:米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

1.9 使用规范汉字,简体字,异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准,杜绝错别字。语句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10 书写时间一律用24小时制。2.书写规范2.1.体温表 2.1.1楣栏:用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期:年份必须写4位数。b.床号、科别:填写入院时安排的床号、科室,有转床、转科,在原床号、科室后加“→”号,并写明转往的床号、科室。

例如:内二科→外一科,2→3。2.1.2日期栏:用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日,中间用短横线隔开(如2000-2-9),其余6天不填年、月,只填日;如在6天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。

2.1.3住院日期栏:由当天第一次绘制体温时,用蓝黑笔填写,从入院当天为第一天写“1”,连续写至出院当日。 2.1.4手术后(或分娩后)日数:由当天第一次绘制体温时,用红笔填写,手术当天写“0”,手术次日为手术后第一日,写“1”,依次填写(分娩后日数填写相同)。

如遇第二次手术,则停写第一次手术日期,改写为“Ⅱ-0”,以回病室时间为手术后“0”日期,依次填写,例如:2000-12-18号第一次术后第9天,11:45PM第二次手术结束回病室,在原来已填写好的“9”后面加填“(Ⅱ-0)”,则写成“9(Ⅱ-0)”;如2000-12-19号0:30AM回病室,则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术(分娩)日数连续填写到手术第10日。

2.1.5 42~40℃栏:在相应时间栏内,用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后,用短竖线隔开(占一格)再写时间,按12小时记,具体到时和分,填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。

a.转科由接收科室填写,如下午5时30分由内一转入内二,由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者,由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间,。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”,填写次数按照体温监测常规,私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 2.1.6 34~36℃栏:用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药,停止时注明“停xxx”,例如:在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”;停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。

35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。 2.1.7体温曲线的绘制: a.用蓝笔绘制符号:口温“●”,腋温“*”,肛温“О”,相邻两次体温用蓝直线连接,在粗线上不必连线,体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者,相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连。例如:测得体温39℃,处理后半小时复测39.5℃,则在39.5℃处用红圈表示,红虚线连接39℃,若处理后半小时复测体温38.5℃,则在38.5℃处用红圈表示,红虚线连接39℃。

在纵行35℃以下填写降温方式如(酒精擦浴、温水擦浴、冰敷),如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时,在蓝叉外画红圆圈表示;肛温与脉搏重叠时,在。

2. 护理记录单怎么写

原发布者:阳加五毒教主

转入护理记录内容

转入护理记录的内容同首次护理

转入护理记录样例1

11.113:15

于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml60gtt/min,余200ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

转入护理记录样例2

1.1114:00

病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

四、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

转出护理记录样例1

9.2014:10

T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

转出护理记录样例2

1.1113:3

3. 一般护理记录单书写样本

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。

护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。

(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。

2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。

护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。

另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。

(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。

(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。

5 护理记录存在的问题及对策 5.1 问题 5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。而目前护理记录无全国统一标准,未确定护理频率,。

4. 膀胱充盈的护理记录怎么写

不管是术后膀胱充盈还是其他的,主要记录患者排尿次数和量,特别询问最近一次排尿时间和量,必要时记录入量,观察膀胱充盈的程度,叩诊的声音,膨胀程度,患者的主观感受,针对这一情况给予的处理,如按摩,热敷,听流水声,针刺足三里,用热水冲洗会**尿道口,卧床病人病情允许的话鼓励或者协助下床如厕,术后患者麻醉未过无尿意也可鼓励尝试排尿。

如经过上述处理仍未能排尿,只能通过导尿术处理,导尿术的话要记录导管的固定通畅,导出尿液的颜色,性质,量等等,初次导尿不能超过1000毫升,记录交代家属和患者的注意事项等等。

5. 一般护理记录单如何写

一.首次护理记录的内容包括: 1、入院时间、入院方式、诊断; 2、主诉不适症状; 3、生命体征; 4、护理查体获得的阳性体征; 5、生活自理情况(包括异常情况或残疾); 6、护理级别; 7、医嘱饮食要求; 8、治疗、护理措施实施情况及效果; 9、重要的告知项目、效果。 首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房,诊断为“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入,处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中,液体余200ml。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。口唇发绀,双下肢轻度指压痕。 Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,心电监护示:窦律,心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查,采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息,在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级,右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示:窦律。特级护理,禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备,头部备皮,采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。 三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;患者自述的感觉;次日手术者应记录术前准备,用药及睡眠情况等。

呢提问的问题是:一般护理记录单如何写?--( )该问题:一般护理记录单如何写?是否能帮你,问题所在分类:整容整形

转载请注明出处育才学习网 » 导尿护理记录单怎么写

知识

花骨朵的拼音怎么写

阅读(953)

本文主要为您介绍花骨朵的拼音怎么写,内容包括花骨朵的拼音怎么写朵字是轻声音吗,花骨朵的拼音怎么写朵字是轻声音吗,花骨朵的拼音是什么。花骨朵儿读:huā gū duor

知识

但是的英语单词怎么写

阅读(216)

本文主要为您介绍但是的英语单词怎么写,内容包括什么的英文怎么写,也,还有的英语单词怎么写要4个谢·,26个英语单词怎么写。什么的英文为:What。what英式发音 [wɒt],美式发音 [wɑ:t]。意思是:(用以询问某人或某事物的词)什么,多少;…的事物…

知识

个人创业简介怎么写

阅读(167)

本文主要为您介绍个人创业简介怎么写,内容包括创业项目简介如何写,个人创业经历怎么写,创业计划书的简介怎么写。个性印像项目简介 就是可以印你喜欢的任意照片 图片 文字在衣服 杯子 拼图 鼠标垫 抱枕等上面的 对这方面感兴趣 想创业的联

知识

家长培训记录怎么写

阅读(417)

本文主要为您介绍家长培训记录怎么写,内容包括家长记录怎么写,家庭教育学习记录,家长家访记录怎么写。范文:自孩子上学以来,每次的家长会都是记忆犹新,但这次的家长会让我感触很大。孩子从一年级到三年级已经连续换了三个班主任,对孩子而言,是对

知识

96英文怎么写

阅读(222)

本文主要为您介绍96英文怎么写,内容包括96的英文怎么写,96的英文怎么写,99用英文怎么说。one 2、two 3、three 4、four 5、five 6 six 7 seven 8 eight 9.nine 10 ten

知识

工作培训心得怎么写

阅读(195)

本文主要为您介绍工作培训心得怎么写,内容包括工作培训心得怎么写,培训后感想怎么写,培训心得体会怎么写。在现代企业里,培训的重要性可以说是无与伦比,有句流行的话叫做"培训是最好的福利",可略见一斑。1.岗前培训每一个新员工上岗之前都应该得

知识

玩手机保证书怎么写

阅读(188)

本文主要为您介绍玩手机保证书怎么写,内容包括玩手机保证书,上课玩手机被发现,保证书怎么写,不玩手机好好学习的保证书700字。尊敬的老师 今天,我怀着愧疚给您写下这份保证书,以向您表示我对上课玩手机的不良行为,深刻认识改正错误的决心! 我以

知识

磅的拼音怎么写

阅读(165)

本文主要为您介绍磅的拼音怎么写,内容包括求详细解答:给拼音写汉字磅,磅字的多音字组词,磅有什么读音我要写作业GOGOGO,快~~。bàng或 páng 【bàng】 英美制重量单位,1磅=0.45359237公斤。 2、用金属制成,底座上有承重金属板的台秤。 【

知识

老人去世条幅怎么写

阅读(902)

本文主要为您介绍老人去世条幅怎么写,内容包括老人去世的条幅怎么写,老人去世过五七的条幅怎么写知道的朋友请告诉我谢谢了,沉痛悼念老人去世条幅。父亡选用:难忘手泽,永忆天伦继承遗志,克颂先芬2、母亡选用:难忘淑德,永记慈恩春晖未报,秋雨添愁3

知识

铺面出租合同怎么写

阅读(164)

本文主要为您介绍铺面出租合同怎么写,内容包括关于铺面出租合同怎么写,铺面出租合同怎么写,铺面出租合同怎么写。门面出租合同出租方:(以下简称甲方)承租方:(以下简称乙方)甲方将位于_______路____号___间门面(m2)承租给乙方经营,为规

知识

说明的拼音怎么写

阅读(188)

本文主要为您介绍说明的拼音怎么写,内容包括说的拼音怎么写,举例的拼音怎样写,说明怎么写。拼音:shuō,shuì,yuè部首:讠,四角码:38712,仓颉:ivcru86五笔:yukq,98五笔:yukq,郑码:SUJR统一

知识

雪莉英文名怎么写

阅读(228)

本文主要为您介绍雪莉英文名怎么写,内容包括雪莉用英文怎么写,雪莉和雪洛用英文名怎么写,求英文名“雪莉”英文的多种写法。SANDY,中文:萨蒂 SANDRA的简写。SANDY被形容为年轻的金发女子、聪明、好动、爱玩、善良且平易近人。SARAH ,中文:萨拉

知识

减法的英文怎么写

阅读(477)

本文主要为您介绍减法的英文怎么写,内容包括英文减法怎么写,“减法”用英语怎么写,减法的英文单词。减法 [jiǎn fǎ] n. subtraction 在例句中比较 减法 [jiǎn fǎ] {数} subtraction; s

知识

观的笔画顺序怎么写

阅读(158)

本文主要为您介绍观的笔画顺序怎么写,内容包括观的笔顺怎么写,观察的观的笔顺怎么写,观的笔画是怎么写的。观的笔顺:横撇/横钩、点、竖、横折、撇、竖弯钩 观拼音:guān、 guàn 释义: 观guān 看,察看:观看;观止(赞叹所看到的事

知识

家长培训记录怎么写

阅读(417)

本文主要为您介绍家长培训记录怎么写,内容包括家长记录怎么写,家庭教育学习记录,家长家访记录怎么写。范文:自孩子上学以来,每次的家长会都是记忆犹新,但这次的家长会让我感触很大。孩子从一年级到三年级已经连续换了三个班主任,对孩子而言,是对

知识

亲子阅读记录表怎么写

阅读(642)

本文主要为您介绍亲子阅读记录表怎么写,内容包括求亲子阅读活动记录表家长阅读指导怎么写有悬赏,亲子阅读记录表怎么写,幼儿园亲子阅读活动家长观察记录表怎么写。婴一班 陈郑好 “亲子阅读”优秀家庭评选活动记录表上一篇:中一班 贺心妍 “

知识

团课记录怎么写

阅读(1693)

本文主要为您介绍团课记录怎么写,内容包括团课记录怎么写,团课记录怎么写,入团申请书团课记录怎么写。指导思想: 结合本学年度学校共青团工作计划,为进一步规范少年团校的培训力度,落实市、区有关青年团工作意见,特制定本方案。 二、基本任务:

知识

保安巡查记录表怎么写

阅读(294)

本文主要为您介绍保安巡查记录表怎么写,内容包括保安值班巡逻记录怎么写,门卫保安值班巡查记录应该怎么写,请大家指导,保安巡检记录表格怎么做。保安夜间查岗管理办法1.0目的规范夜间查岗制度,检查督促各岗位工作的落实的情况,增强各安全管理

知识

班前会记录怎么写

阅读(224)

本文主要为您介绍班前会记录怎么写,内容包括怎么填写班前班后会安全记录,怎样写好班前班后会记录,班前会怎么记录。班前会:特殊运行方式要记录明白,正常运行方式不必交待;交待本班主要生产任务,当天生产任务的特点;针对本班任务,可能发生的危险与

知识

二级护理记录单怎么写

阅读(250)

本文主要为您介绍二级护理记录单怎么写,内容包括一般护理记录单如何写,护理记录单怎么写,“一般护理记录单”书写样本是怎样的。一.首次护理记录的内容包括: 入院时间、入院方式、诊断; 2、主诉不适症状; 3、生命体征; 4、护理查体获得的阳性体

知识

教学过程记录怎么写

阅读(6547)

本文主要为您介绍教学过程记录怎么写,内容包括课堂实录怎么写,听课记录怎么写,《听课记录怎么写》。课堂实录简明写法(附案例一篇)课堂实录是教师将自己或他人执教的优质课尽可能详细地记录下来,并加上教学后记或听课评价的一种教育实用文体。

知识

学生顶岗实习考核记录表怎么写

阅读(168)

本文主要为您介绍学生顶岗实习考核记录表怎么写,内容包括学生顶岗实习考核记录表怎么学生顶岗实习考核记录表怎么写爱问知,学生顶岗实习指导教师工作记录表怎么填写,学生顶岗实习考核记录表中学生个人鉴定怎么学生顶岗实习考核记录。最低0.

[/e:loop]