育才学习网1. 关于写病历
病历简要：患者主因“乏力，浮肿伴面部皮疹3年，加重2月”收住。
入院查体：T 36.5℃ BP 100/60mmHG 贫血貌，颜面散在红色小红疹，面颊见片形红斑，双手背散在针尖样皮疹，眼睑中度浮肿，睑结膜苍白，咽无充血，双肺呼吸音清，HR:85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音H，双下肢无浮肿。查血常规：白细胞3.0*109H，中性粒细胞45.9%，血红蛋白54gh、血小板125*109h。
尿常规：蛋白4+，潜血3+，白细胞8.4个/hp。红细胞53.1个/hp。
细菌数正常。生化：钙1.78mmol/L。
尿素氮22.1mmol/L。肌酑304.9mmol/L。
尿酸602.5mol/L。白蛋白17.8g/L。
甘油三脂10.69mmol/L。总胆固醇10.62mmol/L。
补体C¬¬3 43.5mg/dl。2gA 392mg/dl。
便常规正常。HBV-M，抗HW(-)。
24小时尿蛋白定量4.8g。胸片、心电图都正常。
B超：右肾11.5*5.5cm。左肾11.9*6.3cm。
皮膸质分界欠清晰。患者目前临床表现为肾病综合症伴肾衰竭，血象异常，低补体血症，面部皮疹。
自身抗体两项结果为阳性。考虑系统性红斑狼疮可能性大。
一周后出院复查血常规：白细胞3.4*109h，血红蛋白58.9H，血小板172*109H。生化：钙1.68mmol/L。
尿素氮20.8mmol/L。白蛋白14.7gh。
2. 病程中输血记录
输血病历病程记录模板
（申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应）
（输血后24小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价）
首次或第一次输血病程描述：
2013 年1月1 日 22:30 输血病程
患者今日查血常规：白细胞 1.22*109/L，红细胞2.04*1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14*109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗，于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名
再次输血输血病程描述：
2013 年1 月2 日 19:30 输血病程
患者今日查血常规：红细胞2.43*1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24*109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18:30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结 果。
医师签名
2013年1月3日输血后病程
患者今日查血常规：红细胞2.75*1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28，血小板38*109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
医师签名
