1. 病历的既往史,个人史,家族史,婚育史是什么意思
既往史,个人史,家族史,婚育史等是书写完整病历的规定和要求,主要是了解患者这些方面的具体情况。这样的病历又叫大病历。
大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。
包括以下内容:
1 一般项目
2 主诉
3 现病史
4 既往史
5 系统回顾
6 外伤及手术
7 过敏史
8 个人史
9 婚育与月经
10 家族史
11 体格检查
▪ 生命体征
▪ 一般情况
▪ 皮肤及粘膜
▪ 淋巴结
▪ 头部及器官
▪ 颈部
▪ **
▪ 桡动脉
▪ 周围血管征
▪ 腹部
▪ 肛门及直肠
▪ 外**
▪ 脊柱及四肢
▪ 神经系统
▪ 专科情况
12 器械检查
13 摘要
14 最后诊断
15 初步诊断
16 依据及鉴别
17 诊疗计划
18 记录备查
2. 现病史怎么写
我们只需要按照模板形式来写就可以了,不需要,也不可能写成大病历(考试时间有限,而且这个是病史采集,考的是基本思路,不是具体实施),总体而言不难,按照这个往上套就可以(你是考临床专业的吧,呵呵,这个是临床专业的模板,如果不是临床专业,请无视):
一、现病史:包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)、病因、诱因
2)、主要症状的特点
3)、伴随症状
4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)
2、诊疗经过
1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?
2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?
二、既往史(相关病史)
1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)
三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分
四、围绕主述来询问
3. 现病史主要书写什么
住院病历:
一、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,出生地,民族,职业,地址等。
二、主诉
三、现病史:
1起病情况
2主要的症状和特点
3病情的发展与演变
4伴随症状
5记载与鉴别诊断有关的阴性资料
6诊疗经过
7一般情况
四、既往史
五、系统回顾
六、系统回顾
七、个人史:出生地及居留地,生活习惯及嗜好,职业和工作条件,冶游史
八、婚姻史
九、月经生育史
十、家族史
体格检查
实验室及器械检查
病历摘要
诊断:初步诊断(门诊)、入院诊断(第一次查房)、修正诊断
这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
4. 如何写现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。