病历家族史怎么写

1. 病历的既往史,个人史,家族史,婚育史是什么意思

既往史,个人史,家族史,婚育史等是书写完整病历的规定和要求,主要是了解患者这些方面的具体情况。这样的病历又叫大病历。

大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。

包括以下内容:

1 一般项目

2 主诉

3 现病史

4 既往史

5 系统回顾

6 外伤及手术

7 过敏史

8 个人史

9 婚育与月经

10 家族史

11 体格检查

▪ 生命体征

▪ 一般情况

▪ 皮肤及粘膜

▪ 淋巴结

▪ 头部及器官

▪ 颈部

▪ **

▪ 桡动脉

▪ 周围血管征

▪ 腹部

▪ 肛门及直肠

▪ 外**

▪ 脊柱及四肢

▪ 神经系统

▪ 专科情况

12 器械检查

13 摘要

14 最后诊断

15 初步诊断

16 依据及鉴别

17 诊疗计划

18 记录备查

2. 现病史怎么写

我们只需要按照模板形式来写就可以了,不需要,也不可能写成大病历(考试时间有限,而且这个是病史采集,考的是基本思路,不是具体实施),总体而言不难,按照这个往上套就可以(你是考临床专业的吧,呵呵,这个是临床专业的模板,如果不是临床专业,请无视):

一、现病史:包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1)、病因、诱因

2)、主要症状的特点

3)、伴随症状

4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)

2、诊疗经过

1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?

2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?

二、既往史(相关病史)

1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)

三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分

四、围绕主述来询问

3. 现病史主要书写什么

住院病历:

一、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,出生地,民族,职业,地址等。

二、主诉

三、现病史:

1起病情况

2主要的症状和特点

3病情的发展与演变

4伴随症状

5记载与鉴别诊断有关的阴性资料

6诊疗经过

7一般情况

四、既往史

五、系统回顾

六、系统回顾

七、个人史:出生地及居留地,生活习惯及嗜好,职业和工作条件,冶游史

八、婚姻史

九、月经生育史

十、家族史

体格检查

实验室及器械检查

病历摘要

诊断:初步诊断(门诊)、入院诊断(第一次查房)、修正诊断

这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。

4. 如何写现病史

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:

(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。

(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。

(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

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