委托书应注明具体委托事项、委托授权范围等具体内容，提供如下模板供参考：
委托书
XX医院：
自由本人XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），于XX年XX月XX日~XX日因XX病症在贵处治疗，在此对贵处表示感谢；现因XX原因不能亲赴贵处领取本人病例，特委托XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）于XX月XX日到贵处代为领取本人本次病例。由此产生的一切法律责任均由本人XXX承担，与贵处无关。
烦请贵处准予领取。再次对于贵处的工作表示感谢。
委托人：XXX
委托日期：XX年XX月XX日
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