育才学习网1. 出院病历怎么完成好呢
这个还是在门诊的时候一边等一边写比较好，你是怕中途有人看门诊然后会打断你写是吧？因为住院部的病历都是有模板的，每天就记录一些病人的恢复情况和当天用药的调整，每天写的也不多，可以及时完成，对于那些调整比较大，需要写得比较多的，你就挑一个时间来写，以免中途被打断。
其实，医院的工作是比较多的，所以，你要是都分开做的话，每天会占用你大部分的时间，而且，住院部病人的每日病程是需要在一定时间内完成的，这个你应该知道。所以，你就把病人的做一个简单的分类，那些病情较重的，病程一定要及时完成，病情较轻的，你就看有时间就写一点，大概每天的都差不多。最好是能够都在医院完成，这样你自己也有时间休息，不然的话，每天晚上还加班，吃不消的。
2. 求完整的医院病历书写格式
病历书写范例 ●住院志 患者***，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省**县**村。
主因***于2000-5-10,9:00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等； 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等； 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“***”，给予**等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 T P R BP 发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外**未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 初步诊断： *** 医师签名 2000-5-10 ●病程记录 2000-5-10,9:00 患者***，女性，60岁，主因***于2000-5-10,9:00收入院。
根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。 ●出院记录单 入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。
住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第*天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等） 出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上，既往及现病史 查体情况……余同前 诊断： 建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。 ●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录（长期医嘱、临时医嘱）11.体温单 ●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史（简要）[空2格] 5. T P R BP（必要时）[空2格] 6.体格检查及辅助检查（扼要）[空2格] 7.初步诊断（右侧） 8.处理（左侧）[空2格] 9签名（右侧）。
3. 出院诊断名称的规范书写
四川省住院病历质量计分标准住院号： 病人姓名： 主管医生： 评审者： 得分：病历书写项目扣分标准扣分分值扣分标准扣分分值 病案首页10分1、首页空白。
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填。3、入院诊断填写错误或漏项。
4、出院诊断填写错误或漏项。5、主次诊断选择错误。
6、出院次要诊断中有重要遗漏。7、出院诊断名称填写不全。
8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写。
10、入出院情况填写错误或遗漏。 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
12、药物过敏空白或填写有误。13、Hbs-Ag填写错误或漏填。
14、HCV-Ab填写错误或漏填。15、HIV-Ab填写错误或漏填。
16、血型填写错误。丙55乙322 212 22225乙17、血型漏填。
18、输血品种或输血量填写错误或漏填。19、输血反应填写错误或漏填。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。21、随诊、随诊期限未按实际情况填写。
22、麻醉方式错填或漏填。23、切口愈合错填或漏填。
24、手术操作名称错填。25、手术操作名称漏填。
26、手术时间错填或漏填。27、基本项目空白或填写不全。
28、医院感染错填或未填。29、损伤和中毒的外部原因错填或未填。
30、首页无主治医师签名。31、首页无科主任、主（副主）任医师签名。
32、传染病漏报。2 22 10.521/项5/项2/项1/项3/项5 22 2乙入院记录10分1、无入院记录。
（入院24小时以上）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。3、由实习医师代替住院医师书写入院记录。
4、无主诉。5、主诉描述错误或与现病史不符。
6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。
8、发病后院外检查诊治情况记述不详细。9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。丙 乙 乙52/项 1 3/项 2 3/项 2/项 2/项 2/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史。15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠。
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。19、无入院初步诊断。
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误。21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期。
22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏。23、低年级住院医生未按规定书写入院病历。
24、入院记录无书写医师签名。25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期。
2/项 2/项 4/项 2/项 3/项 2/项5 4/项 2/项 2/项 25 5 病程记录25分1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录。
3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。4、入院48小时内无主治医师首次查房记录。
5、诊疗计划不全面、不具体。6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录。
7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知。8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。
9、重要的治疗措施未记录或记录不全。10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析。
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。12、重要操作未记录或。