育才学习网1.怎么写骨科门诊病例
摔伤致左小腿疼痛肿胀1小时
患者约一小时前摔伤左小腿，当即感疼痛，不能忍，伴行走困难，无出血，无头昏畏寒，腹痛腹泻等不适，未行诊治，他人背入院。
X线示：左小腿骨折
诊断：左小腿骨折伴软组织挫伤
医嘱：1、患肢制动，石膏外固定。
2、伤风接骨胶囊 2# po tid
钙尔奇D片 1# po bid
扶他林片 1# po qd
3、2周复查X线片，不适随诊。
疾病证明书：
诊断意见：患肢外固定、避免行走。随诊！
2.骨科护理病历书写,应该怎麽写
2.1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：
2.1.l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
2.1.2入院诊断、收集资料时间
2、1.3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
2.1.4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
2.1.5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
2.2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。 P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：
2.2.1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
2.2.2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8. 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克…….反复记录数次病程。我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
2.2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。
2.2.4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。
2.2.5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。
4、书写护理病历相关注意事项：
4.1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
4.2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。
4.3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
3.骨科护理病历书写,应该怎么写
2。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 2。
1。l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
2。1。
2入院诊断、收集资料时间 2、1。3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
2。1。
4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 2。
1。5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
2。2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P-Problem（问题）、I-intervention、O-outcome。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 2。
2。1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。 2。
2。2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8。
5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……。 反复记录数次病程。
我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 2。
2。3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。 2。
2。4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。 这样护理记录有始有终，才显得完善。
2。2。
5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。
尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。
不能千篇一律或模式化。 4、书写护理病历相关注意事项： 4。
1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 4。
2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 4。
3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
4.我在骨科实习
朋友，我是外科医生。医嘱，是医生对病人的治疗方案的体现，你在实习，应该听从带教老师的，按他的口述来下，你可以将有特殊意义的医嘱记录在自己的实习记录本上；你现在的任务，就是要写大病历，我想，你的诊断学基础课上，老师已经教过你怎样写病历的，你不妨把那本书再拿出来看看。主诉，要简洁、明了，表述出病人就医的目的，包括主要症状、发生的时间、伴随的主要症状；现病史要记录清楚病人症状出现的具体情况，不要包括需要同时治疗的其他的疾病的情况；系统回顾，要根据病人的叙述来记录，关键是你要问的详细点；体格检查，按照诊断学上讲的顺序来逐项记录，重点是骨科的主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；辅助检查的结果，特别是阳性结果，一定要记录下来；诊断，按照主要诊断、次要诊断和其他诊断的顺序一一记录。
只要你仔细看看诊断学基础，是能够写出合格的大病历的。
5.求写一个骨科手术病历
入院病历姓名 袁立民 工作单位 上海机床铸造厂工厂 性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号 年龄 33岁 入院时间 xxxx-x-x xx:xx 婚否 已 病史采取日期 xxxx-x-x籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 xxxx-x-x民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史 患者今晚20:00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333236373839用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。 过去史 平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。
系统回顾 五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。 呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。
血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。
无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。
家庭史 父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。 体格检查 一般状况 体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。
发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。
皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部 头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。 眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。 颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。
** 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
左（cm） 肋间 右（cm） 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。 叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外**发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。 脊柱及四肢 见专科情况。
神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 骨科情况 左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。 脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其他检查 血像：白细胞计数6*109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4*1012/L，血红蛋白125g/L。 X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
6.求写一个骨科手术病历
入院病历姓名 袁立民 工作单位 上海机床铸造厂工厂 性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号 年龄 33岁 入院时间 xxxx-x-x xx:xx 婚否 已 病史采取日期 xxxx-x-x籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 xxxx-x-x民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史 患者今晚20:00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333236373839用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。 过去史 平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。
系统回顾 五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。 呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。
血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。
无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。
家庭史 父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。 体格检查 一般状况 体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。
发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。
皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部 头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。 眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。 颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。
** 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
左（cm） 肋间 右（cm） 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。 叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外**发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。 脊柱及四肢 见专科情况。
神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 骨科情况 左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。
左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。
左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。 脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其他检查 血像：白细胞计数6*109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4*1012/L，血红蛋白125g/L。 X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。