胃溃疡病例怎么写

1.胃出血病例怎么写

既往病史 胃溃疡 药物过敏 无 其他自己可以填写 就诊日期 自己填 就诊医院自己填 科室 消化内科 主诉:上腹胀痛,伴解黑色便3周 现病史:3周前不明原因出现上腹胀痛,呈阵发性,以剑突下为主,伴解黑便2次,量约30ml左右,伴头昏及眼花,软困乏力,伴反酸,伴恶心及呕吐,呕出胃内容物,无呕血。

当时未给予处理。一直迁延至今。

患者病后无发热,无畏寒发热,无咳痰,无胸闷气促,无晕厥,精神食欲欠佳,小便正常。 既往史:2008年诊断为慢性胃窦炎,2010年诊断为胃溃疡,无高血压、无肝炎、肺结核病史,无药物过敏史, 外伤大手术史:无 个人史:无不良生活习惯。

月经婚育史:未婚,月经正常 家族史:家族成员中无遗传病史。 体格检查 T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常,营养差,表情痛苦,面容急性,神志清醒,皮肤粘膜无黄染,眼结膜苍白,面色苍白,淋巴结无肿大。

头颅无畸形,五官端正,咽充血(—),扁桃体无肿大,无化脓,无滤泡增生。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大, 无血管杂音,胸廓无畸形,双肺语音、语颤匀强,双肺呼吸音清晰,叩诊呈清音,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,心尖搏动正常,未闻及震颤,HR92次/分,律齐,心音有力,无杂音.腹平,剑突下压痛+-,无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音4-5次/分,无移动性浊音。

肛门、直肠、外**未检,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射。 辅助检查:血常规:WBC:7.5*10*9/L,HGB:87g/L,RBC:2.86*10*12/L,HCT:26.8%。

初步诊断: 1、上消化道出血 2、失血性贫血 治疗意见:抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗 入院治疗 医师签名:xxx。

2.跪求,胃病方面的病历

开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好

查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。

化验:Hb:82g/L,WBC5.5*109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300*109/L,大便隐血强阳性。

[分析]

一、诊断及诊断依据

(一)诊断

1.胃溃疡,合并出血

2.失血性贫血,休克早期

(二)诊断依据

1.周期性、节律性上腹痛

2.呕血、黑便,大便隐血阳性

3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鉴别诊断

1.胃癌

2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血

3.出血性胃炎

三、进一步检查

1.急诊胃镜

2.X线钡餐检查(出血停止后)

3.肝肾功能

四、治疗原则

1.对症治疗

2.抗溃疡病药物治疗

3.内镜止血、手术治疗

胃溃疡病例怎么写

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