育才学习网1.如何书写妇产科顺产记录
文章编号：1009-5519(2008)20-3118-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
为了提高病历书写质量，笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容，对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析，并提出防范对策，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：通过每月1次质量控制检查妇产科2007年的病历200份，其中剖宫产88份，顺产45份，异位妊娠21份，其他46份。
1.2 方法：根据医院护理部组织的质量控制小组每月检查反馈的内容，妇产科片区每月检查反馈的意见，总结妇产科护理记录书写存在的缺陷问题。
2 护理书写缺陷分析
2.1 资料收集不准确、不完整：资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。临床上由于各种原因，导致护士与患者之间的沟通有限，沟通信息的偏差，观念差异，沟通时机掌握不适宜，从而导致资料收集不准确、不完善。主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
2.2 记录无连续性：患者病情变化不能充分体现，患者的特殊检查无记录，专科护理特点记录欠完善，大多护士只注重临床护理操作，未及时对使用措施后的情况进行评价，记录中未体现过程，患者病情变化不能充分体现，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间治疗护理连续性过程。
你看是不是这样的？