育才学习网1.（重金）关于病历、诊断书
医院正规病历：
主诉：经期延长、经量增多、经来腹痛3个月。
现病史：患者于3个月前出现 经期延长、经量增多、经来腹痛，痛无定处，拒按。发病以来无恶心呕吐、无畏寒发热、无尿频、尿急、尿痛。
既往史：既往体健，否认有“肝炎”、“伤寒”等慢性传染性疾病，无药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：未婚，无烟酒不良嗜好，生活起居规律，居住条件善可。
月经史：22天为一周期，平均来经时间4--6天。
家族史：均体健，家族无类病史，无传染病史。
体格检查：神清，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光灵敏，气管居中，肺部叩诊正常，呼吸音清，无闻及杂音。心音正常，心律80次/分钟，率整。腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。四肢无特殊。肛门外**未检，神经系统反谢未引出。
诊断：1、痛经，周期延长。
2、月经不调。
日期-----
医生姓名：
2.门诊病历诊断书怎么写
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
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