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住 院 志
患者xxx，男性，67岁，汉族，已婚，教师，北京籍，主因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛2个月”门诊于2003年11月25日以“左侧胸痛原因待查”收入院。
患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，为白粘痰。无发热、胸闷、憋气，无喘息发作，逐步出现左侧胸痛，以吸气及咳嗽时为著。就诊于校医院，查胸片，未见明显异常，考虑为肋间神经痛，予螺旋霉素、川贝枇杷露治疗，未见好转。后胸痛加重，于左转体时疼痛较剧。遂于两周前于我院就诊，查血沉109mm/hr，后复查为104 mm/hr。胸片（2003.11.18）示“右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩”。予口服利复新1周后，咳嗽、胸痛有所改善。现为进一步诊治入院。患者自发病以来，自觉乏力，偶盗汗，自测体温，午后偏高，口干多饮，饮食、睡眠正常。无尿频、尿急、尿痛，无血尿，大便习惯无改变，自觉消瘦（未测体重）。
既往史：31年前（73年）患“颈部淋巴结结核”，于北医三院服用链霉素后，致前庭功能损伤。12年前（91年）患“急性肺炎”，体温高达40度伴胸痛，于空军总院住院抗感染后痊愈。6年前发现“肝囊肿”。9年前（94年）被诊为“慢性支气管炎，肺气肿”，但患者无慢性咳嗽、咳痰病史，未治疗。3年前（2000.5）因肺结核于我院住院治疗，出院后服用药半年。2年前（2001年）发生“右侧视网膜剥脱”，右眼视力弱。多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史，具体时间不祥。“前列腺增生，颈椎病”，未予治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎病史及接触史，澳抗阳性。链霉素致前庭功能损伤，无食物过敏史。无外伤史，无输血史。预防接种不详。
个人史：教师，生长于北京。否认疫水接触史。不嗜烟酒。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。
家族史：否认家族性传染病及遗传病史。
体 格 检 查
T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg
发育正常，体型消瘦，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，颜面无浮肿，双眼睑无下垂、水肿，睑结膜略苍白，无充血、水肿，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，角膜透明，眼球无外凸、内陷，调节辐辏反射正常。耳外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺不大。左侧胸廓略塌陷，双侧呼吸运动一致对称，无触觉语颤减弱，未及胸膜摩擦感。双肺叩清，左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间，右肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间。双肺呼吸音粗，无语颤减弱，未闻及湿性罗音，未闻及干性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm，可及震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，Murphys,sigh阴性，肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及杂音。肛门、外**未查。脊柱、四肢发育良好，活动度好，双下肢无浮肿，无杵状指。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，Barbinskin's征（-），双Hoffmann's征（-），kernig's征（-）。
辅 助 检 查
胸片（2003.11.18）：右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩。
血沉（2003.11.18）109mm/hr。
初步诊断：
左胸痛原因待查
肺结核？
支气管扩张？
慢性鼻炎
慢性咽炎
右侧视网膜脱落
肝囊肿
颈椎病
前列腺增生
医生签名：
格式贴上来就变换了
2.门诊病历怎么写
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
*科、*年*月*日
主诉：
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
2.复诊格式：
*科、*年*月*日
病史：（1）上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
3.门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名：***
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名：***
3.病例分析怎么写
中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历，另加发病节气。
2.主诉 ：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史 ：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。
4.既往史 ：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 ：包括个人史、家族史。
如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 ：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。
主要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 （2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。 （4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。
7.辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位。 （2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。
先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责，签署全名于右下方。
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
**： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 **：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常。
4.
住 院 志 患者xxx，男性，67岁，汉族，已婚，教师，北京籍，主因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛2个月”门诊于2003年11月25日以“左侧胸痛原因待查”收入院。
患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，为白粘痰。无发热、胸闷、憋气，无喘息发作，逐步出现左侧胸痛，以吸气及咳嗽时为著。
就诊于校医院，查胸片，未见明显异常，考虑为肋间神经痛，予螺旋霉素、川贝枇杷露治疗，未见好转。后胸痛加重，于左转体时疼痛较剧。
遂于两周前于我院就诊，查血沉109mm/hr，后复查为104 mm/hr。胸片（2003.11.18）示“右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩”。
予口服利复新1周后，咳嗽、胸痛有所改善。现为进一步诊治入院。
患者自发病以来，自觉乏力，偶盗汗，自测体温，午后偏高，口干多饮，饮食、睡眠正常。无尿频、尿急、尿痛，无血尿，大便习惯无改变，自觉消瘦（未测体重）。
既往史：31年前（73年）患“颈部淋巴结结核”，于北医三院服用链霉素后，致前庭功能损伤。12年前（91年）患“急性肺炎”，体温高达40度伴胸痛，于空军总院住院抗感染后痊愈。
6年前发现“肝囊肿”。9年前（94年）被诊为“慢性支气管炎，肺气肿”，但患者无慢性咳嗽、咳痰病史，未治疗。
3年前（2000.5）因肺结核于我院住院治疗，出院后服用药半年。2年前（2001年）发生“右侧视网膜剥脱”，右眼视力弱。
多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史，具体时间不祥。“前列腺增生，颈椎病”，未予治疗。
否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎病史及接触史，澳抗阳性。链霉素致前庭功能损伤，无食物过敏史。
无外伤史，无输血史。预防接种不详。
个人史：教师，生长于北京。否认疫水接触史。
不嗜烟酒。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。
家族史：否认家族性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg 发育正常，体型消瘦，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，颜面无浮肿，双眼睑无下垂、水肿，睑结膜略苍白，无充血、水肿，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，角膜透明，眼球无外凸、内陷，调节辐辏反射正常。耳外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺不大。
左侧胸廓略塌陷，双侧呼吸运动一致对称，无触觉语颤减弱，未及胸膜摩擦感。双肺叩清，左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间，右肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间。
双肺呼吸音粗，无语颤减弱，未闻及湿性罗音，未闻及干性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm，可及震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，Murphys,sigh阴性，肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及杂音。肛门、外**未查。
脊柱、四肢发育良好，活动度好，双下肢无浮肿，无杵状指。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，Barbinskin's征（-），双Hoffmann's征（-），kernig's征（-）。
辅 助 检 查 胸片（2003.11.18）：右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩。 血沉（2003.11.18）109mm/hr。
初步诊断： 左胸痛原因待查 肺结核？ 支气管扩张？ 慢性鼻炎 慢性咽炎 右侧视网膜脱落 肝囊肿 颈椎病 前列腺增生 医生签名： 格式贴上来就变换了。