该申请书，只要写清楚户口本合（并）的理由即可，格式可以参照如下：
XXXXX申请书
XXXXXX派出所：
本人（户主）XXX，现年X岁，户籍所在地为XXXXXXXXXXXXXX辖区XX路XX号，户号（XXXX）；有一子（户主）XXX，户籍所在地为XXXXXXXXXXXXXX辖区XX路XX号，户号（XXXX）；因XXXXXX原因，于XXXX年XX月XX日，在贵辖区派出所申请办理了分户手续，现因本人年事已高，为便于生活（照顾），特向贵所申请办理户口合（并）一事，望贵所的工作人员审核后，早日批准为盼！
此致！
申请人XXX（签名并捺手印）：
申请日期：XXXX年XX月XX日
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