育才学习网1.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
2.体检通知怎么写
原发布者：aswg123m
员工体检通知各位员工：为了保障员工的安全健康，构建和谐的企业环境，体现企业以人为本的企业文化。公司决定为员工进行一次身体健康检查，现将有关具体事宜通知如下：一：参加体检人员：公司在职员工二：体检时间及地点：时间：为了此次体检的顺利进行，特地安排了2017年07月01日（星期六）、07月02日（星期日）两天进行交错体检，同时能让员工有个舒适的体检环境，减少排队时间，特将人员进行车次、体检顺序安排。请大家按照车次名单在北厂集合上车，车次及名单也是体检顺序，请大家记住自己的车号、车次，依次入座，体检完后搭乘原车返回公司，车次名单详情请见附件。1号车请于06:20在XX处集合，06:30准时发车。2号车请于06:35在XX处集合，06:45准时发车。3号车请于06:50在XX处集合，07:00准时发车。4号车请于07:05在XX处集合，07:15准时发车。地点：上海市黄浦区江西南路29号2层三：体检注意事项：1、体检前三天请注意饮食，不吃高脂、高蛋白食物，不饮酒，不要吃对肝、肾功能有损害的药物；2、从检查前晚上8时后避免进食和剧烈运动，最好能洗个澡，保持充足睡眠；3、体检当日早晨禁食、水（常服药者可照常服药）。4、不要化妆，装饰会影响医生对疾病的判断。5、体检者体检前应对口腔、鼻腔、外耳道进行清洁；6、戴镜者请佩戴有框眼镜前往；7、女性在月经期内请不要留取尿液标本及妇检，经期后再作检查；8、女性妊娠期间或准备怀孕的不适宜做X线检查、呼气试验；9、抽血后立即压迫针
3.一份完整的病历怎么写
1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容； （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（pio） 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 （3）出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
（3）出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。
尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。
不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
4.体检方案怎么写
员工体检表
姓名： 编号：
出生日期籍贯性别 □男□女
所在部门
职业经历及年限
病史
血型色盲 □无□全色盲□赤绿色□赤色盲□绿色盲
日期
项目
身高cm
体重kg
胸围cm
血压mmHg / / / / / / / / /
视力 左（矫正后）
右（矫正后）
听力 左
右
握力 左
右
眼
耳
鼻
牙齿
甲状腺
淋巴腺
肝脏
心脏
呼吸器官
循环器官
腱反射
皮 肤
营 养
检查医师
检查日期
**X-Ray
血液 HB
RBC
WBC
VDRL
尿液 检查日期
预防接种 次数
类别
1
2
3
4
5
6
乙肝
丙肝
日期 特殊记录 医师签名
不行的话这还有个例子
职业健康检查表
编号：0908130567 身份证： （ 上岗前 在岗期 离岗 其它 ）
姓名 性别 男 年龄 24 岗位
单位
（苏州）无线通讯产品有限公司 工号 工种 噪音
内科 心： 律齐，无杂音 心率： 80次/分
肺： 两肺呼吸音清 血压： 16/11 KPa
外科 神经： 皮肤：
身高： 173 CM 体重： 68 KG 四肢： 形态无异常，运动功能无异常
甲状腺： 未扪及肿大 脊柱： 呈生理性弯曲，活动度正常 淋巴结： 颈部、颌下未触及肿大
五官科 鼻： 正常 耳： 正常
咽： 正常 其他：
眼科 视力 裸眼 左：4.3 右：4.0 辩色力： 正常
矫正 左： 右： 其它：
B超 肝胆脾未见明显异常
心电图 正常心电图
其 他 电测听检查提示：左右耳听力正常
X线 胸透示：两肺未见活动性病变，心膈影未见异常 体检结论：
体检日期： 2009年8月13日 主检医师：
实验结果数据表
项目 结果 单位 参考值 项目 结果 单位 参考值
血液 白细胞
淋巴细胞
中间细胞
粒细胞
红细胞
6.2
1.9
0.3
4.0
5.19
10E9/L
10E9/L
10E9/L
10E9/L
10E12/L
4-10
1-3.3
0.2-0.7
1.8-6.4
3.5-5.5
血红蛋白
红细胞血红蛋白含量
红细胞血红蛋白浓度
血小板
160
30.8
352
180
g/L
ng
g/L
10E9/L
110-160
28-36
320-360
100-300
生化 谷丙转氨酶
谷草转氨酶
总蛋白
41
40
68.7
U/L
U/L
g/L
8-60
5-40
60-80
白蛋白
球蛋白
白球比
48.32
20.4
2.4
g/L
g/L
35-55
15-35
1.5-2.5
5.门诊病历怎么写
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
*科、*年*月*日
主诉：
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
2.复诊格式：
*科、*年*月*日
病史：（1）上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
3.门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名：***
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名：***