育才学习网1.中医病历书写范文
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 **： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
**：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚。
2.中药的处方怎样写
中药处方格式及书写要求
第一条 为规范中药处方管理，提高中药处方质量，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本要求。
第二条 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含院内中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应分别单独开具处方。
医师开具中药处方时，应以中医药理论为指导，并遵循安全、有效、经济的原则。
第三条 中药处方应包含以下内容：
1、一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区床位号等；
2、中医诊断，包括病名和证候；
3、药品名称、用量、用法，中成药还应标明剂型、规格；
4、医师签名或加盖专用签章、处方日期；
5、药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
第四条 中药饮片处方的书写，应遵循以下要求：
1、应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。
2、名称应按药典规定准确使用，应符合《国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》的要求。
3、剂量使用公制单位，用阿拉伯数字书写，一般应以克（g）为单位，“g”（单位名称）紧随数值后。
4、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等。
5、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
6、处方中可根据整张药味多少选择每行排列的药味数，每行排列的药味数相同，并要求横排及上下排列整齐。
7、中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌。有配伍禁忌和超剂量使用时，应再次签名。
8、中药饮片剂数应以“剂”为单位。
9、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、是否用水煎煮（或用酒泡用、打粉用、制蜜丸用、装胶囊用、熏蒸用等）、每剂药煎煮几次、煎液是否合并、合并后分几次用、内服还是外用、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎两次，合并煎液，分早晚两次空腹温服”。
10、按毒麻药品管理的中药饮片应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
第五条 中成药处方的书写，应遵循以下要求：
1、中医诊断（包括病名和证候）明确，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药。
2、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。院内中药制剂名称应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
3、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当简要注明原因并再次签名。
4、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，溶液制剂以支、瓶为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。
5、每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品，药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。
第六条 国家中医药管理局负责全国中药处方书写相关工作的监督管理。县级以上地方中医药管理部门负责本行政区域内中医处方书写相关工作的监督管理。
第七条 本要求由国家中医药管理局负责解释。
3.正规中药处方格式
一、中药处方应当包含以下内容：
（一）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。
（二）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（三）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。
（四）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。
（五）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。
4.中药处方书写格式
中药处方包括中药饮片处方和中成药处方
处方头：姓名、年龄、性别等
正文部分：中药饮片处方按照“君、臣、佐、使”排序，剂量以克（g）为单位，调剂、煎煮的特殊要求注明在药物右上方并且加上（ ），如先煎、后下等。每行排列药味数相同，横排及上下排列整齐。饮片用法用量按照《药典》规定，无配伍禁忌。中药饮片剂数应以“剂”为单位。饮片处方用法用量紧随剂数之后，包括每剂煎煮几次，煎液是否合并，合并后分几次服用、服用要求等。
后记：医生签字或盖章，药品金额、审核、调配、核对、发药药师签字或盖章。
后记
5.正规中药处方格式
一、中药处方应当包含以下内容：
（一）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。
（二）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（三）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。
（四）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。
（五）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。
6.中药的处方怎样写
中药处方格式及书写要求第一条 为规范中药处方管理，提高中药处方质量，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本要求。
第二条 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含院内中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应分别单独开具处方。医师开具中药处方时，应以中医药理论为指导，并遵循安全、有效、经济的原则。
第三条 中药处方应包含以下内容：1、一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区床位号等；2、中医诊断，包括病名和证候；3、药品名称、用量、用法，中成药还应标明剂型、规格；4、医师签名或加盖专用签章、处方日期；5、药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。第四条 中药饮片处方的书写，应遵循以下要求：1、应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。
2、名称应按药典规定准确使用，应符合《国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》的要求。3、剂量使用公制单位，用阿拉伯数字书写，一般应以克（g）为单位，“g”（单位名称）紧随数值后。
4、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等。5、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
6、处方中可根据整张药味多少选择每行排列的药味数，每行排列的药味数相同，并要求横排及上下排列整齐。7、中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌。
有配伍禁忌和超剂量使用时，应再次签名。8、中药饮片剂数应以“剂”为单位。
9、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、是否用水煎煮（或用酒泡用、打粉用、制蜜丸用、装胶囊用、熏蒸用等）、每剂药煎煮几次、煎液是否合并、合并后分几次用、内服还是外用、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎两次，合并煎液，分早晚两次空腹温服”。10、按毒麻药品管理的中药饮片应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
第五条 中成药处方的书写，应遵循以下要求： 1、中医诊断（包括病名和证候）明确，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药。2、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。
院内中药制剂名称应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。3、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当简要注明原因并再次签名。
4、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，溶液制剂以支、瓶为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。5、每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品，药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。
第六条 国家中医药管理局负责全国中药处方书写相关工作的监督管理。县级以上地方中医药管理部门负责本行政区域内中医处方书写相关工作的监督管理。
第七条 本要求由国家中医药管理局负责解释。
7.中药处方的内容及书写要求是什么
你好
处方格式由三部分组成：
1、前记（包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄，门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目）。
2、正文（以Rp或R标示，然后分列写药品名称、规格、数量、下一行写用法用量）。
3、后记（医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名）。
规则：处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致；每张处方只限于一名患者的用药；处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期；处方一律用规范的中文或英文名称书写。每张处方最多开5种药，并且中西药不能开在一张处方上。药品名称应该书写药品通用名称，药品商品名可以用括号添加
祝你健康