育才学习网1.请根据下面的材料,写出妇科病例的主诉、月经史,婚育史、现病史、
主诉：经前及经期腹痛两月余。
现病史：王某，女，28岁，已婚，因经前及经期腹痛2年余，加重2个月就诊。末次月经2015年8月9日，量中，色暗红，血块大而多，伴腹部冷痛难忍，喜温喜按，血块排除则疼痛减轻。
现纳眠可，大便稀薄，平日腹部绵绵作痛，喜温喜按，手足畏寒怕冷，情绪平和，舌质淡苔薄白，舌边有淤点，脉细涩。否认继往有手术史，输血史，预防接种史不详。
月经史：平素月经28日一行，七天干净。
婚育史：育有一子一女。
中医辩证：大便稀薄提示脾虚湿滞，喜温喜按提示内寒，寒则血气凝滞，气血不行，故手足畏寒怕冷。舌边瘀点，说明血滞，脉细涩，提示内寒。（根据一些临床胡乱辩证，请参照课本）
2.病历中月经史格式怎么书写
绝经期有无不适或绝经后有无流血等，有无痛经及疼痛部位。
初潮年龄。常规询问末次月经（LMP）及其经量和持续时间，必要时还应问末次前月经日期（PMP），每次持续5天，包括、水肿。如14岁初潮、易激动等）、性质，或每晚换月经垫若干次）。每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包、程度，经前有无不适（**胀痛，周期及带经时间，可简写为14 天。
绝经年龄，有无血块，每28~30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。
例：
巴林左旗医院
姓名：XXXX 科室：肾移植科 床号：XXXX 病案号：XXXX 肝胆外科病历示例
入院记录
姓名：陈某某 职 业：
性别：出生地：
年龄：3 5岁 入院时间：
婚姻：已婚 记录时间：
民族：汉 病史陈述者：
病 史
主 诉：进行性皮肤、黏膜黄染 2月。
现病史：病人于 2002年 12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染， 伴发热及畏 寒，体温
38. OC， 皮肤瘙痒。 在社区医院以 “黄疸性肝炎” 给予输液治疗后， 病情好转 （具 体不
详） 。此后，病人间断出现发热，体温波动在 37. 5'C 一 38. OC 之间，无艮寒， 但皮肤、黏
膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年 2月 18日无明显诱因出现 右卜腹胀
痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部 B 超示“肝 内、外胆
管扩张，胆囊结石” ，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为 求进一步
诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏， 饭量由
每餐 150g 减至 509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约 5kg ，睡眠差，尿呈浓 茶色，陶
土样大便。
既往史：否认 “肝炎、结核” 等传染病史。 否认其他疾病史， 无外伤手术史， 否认
药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍， 1953年亲京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无 烟酒等嗜
好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。
月经生育史：13 2 3— ~09，无痛经史。未生育。
家族史：父母双亡（死因不详） 。有兄、妹各一人，均健康。否认家族遗传 病史。
体格检查
T 36. 6aC P 80次/min R 18次 /min Bp 120/70 mmHg。
发育正常，体瘦，营养欠佳，慢性痛苦病容，神志清楚，语言流利，问答切 题，自动
体位，查体合作。皮肤重度黄染，弹性差，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋 巴结未扪
及肿大。头颅无畸形，面色无苍 frj ，五官端正，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大
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