病人首次护理记录单怎么写

1.护理记录单怎么写

护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。

2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。

2.护理记录单怎么写

护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。

(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。

2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。

护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。

另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。

(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。

(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。

3.如何正确书写护理记录单

如何正确书写护理记录单 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录,是病人获得救治过程的记录。

一份完整准确的护理记录,可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日,国家颁发《医疗事故处理条例》 ,明 确规定护理记录单是病历的组成部分, 患者有权复印及复制, 复印过程中要有患者及家属在 场。

因此,规范护理记录单书写,预防护理事故的发生,不仅便于举证,同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 (完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过,是按照实际护理工作程序进行记录“做什么,写什么”而不是“写什么,做什么”) 。也 就是说,写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强, 人们的法制观念也不断提高, 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一,也就意味护理记录中每个文字,每个符号都代表着一份法律责任,每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记录又是一把双刃剑, 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面,对护士起到了保护作用,但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化,贻误了治疗或 抢救时机,造成患者人身损害,同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。

所以, 护士不要总认为,只要对患者有实际护理效果就行了,没必要书写每天重复的护理记录。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。

二、概念:护理记录单包括:一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。 一般患者护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录。

危重患者护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录。 客观性:指准确地记录病人的情况,不加主观分析和判断。

及时性:指有问题及时记录,病情变化时随时记录,特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性:指一般护理记录的内容应完整,包括病情观察、护理措施和效果等。

三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种:(1)独立性护理功能。对病人病情的观察,采取增进病人 舒适的护理措施,健康教育及效果观察等。

如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。 (2)合作性护理功能。

与医生配合对病人的诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导,与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。

(3) 依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。

危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录 针对的人群为:第一,重症监护的患者; 第二,特级护理的患者; 第三,一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。

危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体 到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在 6 小时内据实补记,不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式 (一)书写要求 1.记录内容真实、准确、完整,使用医学术语。 2.文字书写清晰、简练、无错别字。

3.记录及时、不得涂改(发现记录错误时,在错字上划双线并签名) 。 4.数字一律用阿拉伯数字书写。

5.依时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间) 。 6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。

危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢 救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过 6 小时。 (二) 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准 确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并 有签名。

1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。 2.生命体征记录:详细记录生命体征,记录时间应具体,记录频次应根据患者病情变化而定。

3.病情记录内容:患者或家属主诉(不适、感觉) ,护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。

手术患者应重点 记录:麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化 经过,准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间,要与病历一致。

如不能及时完成记录,应在抢救结束后 六小时内补全记录。 (三) 记录的频次 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求 2 小时测量血压 一次,护士就应按医嘱要求 2 小。

病人首次护理记录单怎么写

转载请注明出处育才学习网 » 病人首次护理记录单怎么写

知识

vb中杨辉三角代码怎么写

阅读(234)

本文主要为您介绍vb中杨辉三角代码怎么写,内容包括vb代码,杨辉三角代码,vb打印出杨辉三角的代码怎么写,vb打印出杨辉三角的代码怎么写。Private Sub Command1_Click()Dim a() As LongDim n As Integer, vDim i

知识

一年纪五要素怎么写

阅读(226)

本文主要为您介绍一年纪五要素怎么写,内容包括看图写话(小学一年级,要求写清五要素),小学生一年级四要素的句子怎么写,一年级造句三要素怎么写。捶 背小冬是个孝顺的孩子。奶奶干了一天活,到了晚上,背酸了,小冬给奶奶捶背。晚上,奶奶弯着腰慢慢地

知识

小儿不到一岁怎么写

阅读(287)

本文主要为您介绍小儿不到一岁怎么写,内容包括体温表中不满一岁小儿的年龄该怎么写,儿科处方年龄一项怎么写是正确的,宝宝一岁生日祝福语简短独特。宝贝,你的生日就在今天,祝你可爱依旧,快乐多多!2、宝贝,愿你快快脱去幼稚和娇嫩,扬起创造的风帆,

知识

公屋申请表怎么写

阅读(248)

本文主要为您介绍公屋申请表怎么写,内容包括如何申请公屋,如何填写公屋装修工程申请书,怎样申请单人公屋。简单写几项与装修有关的事项如1/ 铲底批灰油漆2/ 做衣柜例: 由12日1日起开工至2月1日完工,工程付责人资料及性名,业主性名便可,工

知识

英文9月13怎么写

阅读(285)

本文主要为您介绍英文9月13怎么写,内容包括九月十三日英文怎么说,九月十三号的英文怎样写,9月13日用英语怎么说。这里应该是 13th,September.不过,英美的写法是不一样的日期方面,美英英语的表达方式是有差别的.以日为先,月份为后,此为英国

知识

义务教育手抄报内容怎么写

阅读(620)

本文主要为您介绍义务教育手抄报内容怎么写,内容包括义务教育均衡发展手抄报内容,小学生接受九年义务教育手抄报,简单又漂亮手抄报,控辍保学手抄报内容。国务院关于深入推进义务教育 均衡发展的意见 国发〔2012〕48号 各省、自治区、直辖市

知识

小学家长决心书怎么写

阅读(235)

本文主要为您介绍小学家长决心书怎么写,内容包括家长的决心怎么写,学生家长给班主任承诺书怎么写,决心书怎么写。家长写的保证书首先要写得诚恳,体现对老师的尊敬,同时也不能写得过长,否则给老师的感觉不会太好!尊敬的老师:您好!由于平时工作太忙

知识

补打卡说明怎么写

阅读(246)

本文主要为您介绍补打卡说明怎么写,内容包括缺打卡情况说明怎么写,考勤情况说明怎么写我上班忘记打卡了,领导叫我写个,下班未打卡的情况说明怎样写。这个情况说明建议你最好实事求是的写。缘由如之下:照实说明与虚假说明是对1个人格的检验。

知识

表彰优秀学生通报怎么写

阅读(242)

本文主要为您介绍表彰优秀学生通报怎么写,内容包括就某一学生的模范事迹,以学校的名义写一个表彰性的通报急需,各,通报表扬的通报怎么写,求表扬通报范文。关于表彰20092010学年度上学期三好学生、优秀学生干部、优秀学生的决定 为全面贯彻

知识

词语接龙的家怎么写

阅读(710)

本文主要为您介绍词语接龙的家怎么写,内容包括词语接龙,家人后边怎么填,词语接龙里面的家怎么组词,词语接龙,家怎么接,接5个。家组词 :家人、住家、画家、家园、我家、家门、老家、家乡、搬家、全家家 [jiā]1. 共同生活的眷属和他们所住的

知识

大学学委申请书怎么写

阅读(248)

本文主要为您介绍大学学委申请书怎么写,内容包括学习委员申请书,大学学习委员的申请书该怎么写,大学学习委员的申请书该怎么写。尊敬的领导、老师、同学:大家好!感谢老师为我提供了这样的一个机会。我来自农村,却有着不同凡响的人生。曾说,“生

知识

第22课无言的爱说写双通道怎么写

阅读(223)

本文主要为您介绍第22课无言的爱说写双通道怎么写,内容包括22无言的爱说写双通道动物的趣事,22无言的爱说写双通道动物的趣事,语文五年级22.无言的爱说些双通道,帮忙举一些类似的事例。人狗奇缘 Hearty Paws (2006) 今天看的电影《Hearty P

知识

104000支票怎么写

阅读(2942)

本文主要为您介绍104000支票怎么写,内容包括我写支票怎么大写104000大写怎么写,104000在支票上的大写,104000元大写怎么写。金额大写:壹万伍仟玖佰元整大写日期壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾月:如果是壹到玖这样的单数的话要在月份

知识

怎么用ps赚钱

阅读(241)

本文主要为您介绍怎么用ps赚钱,内容包括如何快速学会PS并且去赚钱,如何利用photoshop赚钱,请问用ps如何兼职赚钱。您好!1)photoshop是专业的图像处理软件,广泛应用于平面设计、工业制图、印刷制版等领域。2)如果只利用它来赚钱,范zhidao围

知识

户外活动观察记录怎么写

阅读(507)

本文主要为您介绍户外活动观察记录怎么写,内容包括幼儿园户外运动观察记录如何写,幼儿园户外活动观察记录表怎么写,幼儿园户外活动观察记录表怎么写。观察者随感:从观察中可以出来,张子杰是个爱动脑筋的孩子,想象力也不错,就是动手能力还不够,遇

知识

幼儿园爸爸妈妈观察记录怎么写

阅读(553)

本文主要为您介绍幼儿园爸爸妈妈观察记录怎么写,内容包括幼儿园小班老师要求写爸爸妈妈的观察记录怎么写,幼儿园让写爸爸妈妈观察记录,请高手告知该怎么写,幼儿园大班下学期爸爸妈妈观察记录怎么写。可以参照《小白鼠观察日记》来写。记录

知识

纪律处分谈话记录怎么写

阅读(428)

本文主要为您介绍纪律处分谈话记录怎么写,内容包括工作纪律诫勉谈话内容怎么写,违纪学生谈话记录,受处分跟踪教育谈话记录怎么写。经组织考察、民主测评、民主生活会或年度考核,凡属下列情况之一,虽够不上法纪处分,但群众信任程度差,工作消极怠

知识

小学评课记录怎么写

阅读(262)

本文主要为您介绍小学评课记录怎么写,内容包括小学听课记录怎么写,如何写小学数学听课记录,听课记录怎么写。听课记录的基本要点 听课记录包括两个主要方面:一是教学实录;二是教学评点。教学实录包括:(1)听课时间、学科、班级、执教者、课题、

知识

成长辅导记录怎么写

阅读(438)

本文主要为您介绍成长辅导记录怎么写,内容包括学生成长记录怎么写,成长辅导记录表学业发展中的辅导事由怎么写,成长记录怎么写。成长记录之其他事项记录(高一年级上学期)该生在校期间道德品质良好,生活态度积极,遵守学校的各项规章制度,学习态度

知识

幼儿园个案记录怎么写

阅读(362)

本文主要为您介绍幼儿园个案记录怎么写,内容包括幼儿个案观察记录怎么写,幼儿园中班个案观察记录表怎么写,幼儿园班级活动个案观察记录表怎么写。幼儿园观察记录怎么写“幼儿园观察记录怎么写”导语:观察是幼儿教师走进幼儿心灵的主要手段,写

知识

回访谈话记录怎么写

阅读(624)

本文主要为您介绍回访谈话记录怎么写,内容包括第一次回访小学老师,的主要谈话记录该要是什么,回访记录表,关于员工面谈记录怎么写。谈话记录是指管教干部对罪犯进行个别谈话的具体内容整理记载下来的一种常用文体,是管教干部对罪犯实施教育

知识

开题报告记录表怎么写

阅读(352)

本文主要为您介绍开题报告记录表怎么写,内容包括论文开题记录怎么写,研究生开题报告记录怎么写,学生课题开题报告表怎么写。论文开题记录是对论文开题答辩会过程的记录。论文开题答辩由选题者把自己所选的课题的概况(即"开题报告内容"),向有关专

[/e:loop]