咳嗽的病例怎么写

1. 感冒病历怎么写

患者主诉:咳嗽、咳痰、高热、乏力2日

查体:神清、气稍促,心律95bpm,律齐,体温39.1 c, 血压110/70mmhg

心扉听诊:两肺呼吸音粗,未及明显啰音。

发病来胃纳差、精神欠佳、二便可、夜眠可。

诊断:急性上呼吸道感染

rx:

1. 5% gns 500ml

青霉素 320u / vgtt bid *3d (皮试)

2. 泰诺 2盒 / 1#tid po

3. 如有不适随时复诊

签字

医师: xx

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