阑尾炎门诊病历怎么写

1. 急求 阑尾炎 病历怎么写

2010-5-23 19:30 首 次 病 程 记 录

患者,***,女,35岁,因“右下腹痛15小时”入院。

<;一>; 病例特点:

1.青年患者,急性病程。

2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛,伴呕吐胃内未消化食物2次,数小时后疼痛转移至右下腹并固定,呈持续性胀痛,阵发性加剧,不向他处放射,伴发热,体温38.2℃,无腹泻及血便,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,未行处理,现就诊我院,拟“急性阑尾炎”收住院。

3.PE: T:38.2℃ ,P:80次/分,R:20次/分,Bp:110/70mmHg,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,右下腹压痛及反跳痛(++),未触及包块,肝、脾肋下未触及,肝区无叩击痛,墨菲氏征(-),双肾区无叩压痛,腹部移动性浊音(—),肠鸣音4-5次/分。腰大肌试验(-),闭孔内肌试验弱(+)。

4.辅助检查:血分析:WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755,尿HCG(-),腹部B超******。

<;二>;诊断及鉴别诊断:

1.诊断为:急性阑尾炎

诊断依据: ①右下腹痛15小时;②腹平软,右下腹压压痛及反跳痛(++),未触及包块;③血分析:WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755,尿HCG(-),腹部B超*****

2.鉴别诊断:

右输尿管下段结石:多为右腰腹疼痛,呈阵发绞痛或胀痛,可向会**放射,B超检查排除。

<;三>;诊疗计划:

1.完善各项相关检查:血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等;

2. 急诊行“阑尾切除术”;

3.抗感染、对症、补液等治疗。

医师:

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