育才学习网1. 急求 阑尾炎 病历怎么写
2010-5-23 19:30 首 次 病 程 记 录
患者，***，女，35岁，因“右下腹痛15小时”入院。
<；一>； 病例特点：
1.青年患者，急性病程。
2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛，伴呕吐胃内未消化食物2次，数小时后疼痛转移至右下腹并固定，呈持续性胀痛，阵发性加剧，不向他处放射，伴发热，体温38.2℃，无腹泻及血便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未行处理，现就诊我院，拟“急性阑尾炎”收住院。
3.PE: T:38.2℃ ，P:80次/分，R:20次/分，Bp:110/70mmHg，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛及反跳痛（++），未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征（-），双肾区无叩压痛，腹部移动性浊音（—），肠鸣音4-5次/分。腰大肌试验（-），闭孔内肌试验弱（+）。
4.辅助检查：血分析：WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超******。
<；二>；诊断及鉴别诊断：
1.诊断为：急性阑尾炎
诊断依据： ①右下腹痛15小时；②腹平软，右下腹压压痛及反跳痛（++），未触及包块；③血分析：WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超*****
2.鉴别诊断：
右输尿管下段结石：多为右腰腹疼痛，呈阵发绞痛或胀痛，可向会**放射，B超检查排除。
<；三>；诊疗计划：
1.完善各项相关检查：血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等；
2. 急诊行“阑尾切除术”；
3.抗感染、对症、补液等治疗。
医师：
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