1. 护理病案该怎么写
【护理病案怎么写】?
随着《医疗事故处理条例》的实施,病案的书写质量愈来愈受到医院的重视,护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要,它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。
1 护理病案的正确书写
护理记录单(危重病人应有危重护理记录单)应严格按照模板内容完整书写,以病情医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,逐条理解医嘱意义和要求,并与医嘱对应保持一致,记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接,不随便写主观推断、定论、笼统性语言,记录方式按三段式记录,即问题——处理——效果,并且没有描述忌语。
一级护理每日至少记录1次,二级护理至少3 d记录1次,三级护理至少7 d记录一次。急诊入院应连续记录2 d,病情有变化时应及时记录,顺序按先紧急后常规,先目前状况后其他状况,先特殊后一般。
医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏。体温单的绘制应真实、正确、完整、规范,做到点圆,线直。
2 护理病案目前存在的问题
护理记录不详细,如:气管切开,无吸痰记录和痰液描述;特护记录单,只写按时服用药物情况,无病情变化记录;拔尿管后,无拔管记录和能否自解小便记录。
书写错误、词语不搭配,如:精神平静;小便每日4次,共60 mL;静脉静点;思睡;同份病案性别、年龄多处不符。
不使用医学术语,如:水两口;不乱用药,不过度疲劳,不道听途说。
护理记录与医生病程及医嘱不符,如:医生病程有青霉素阳性记录,护理记录没有;医生记录双眼对光反应不灵敏,特护记录为无光反射;医嘱为绝对卧床休息,护理记录为卧床休息,床上活动;医嘱为禁食,护理记录为食欲不振。
护理记录前后矛盾,不准确,如:记录时间与具体内容时间不一致;10月28日记录术中出血较多,11月12日出院小结记录手术顺利,出血不多。
缺乏向家属做疾病知识介绍。
3 质量管理
3.1 加强护理人员的业务培训 加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训,加强对老护士的知识更新,加强对全体护士的业务能力,规范学习掌握护理病案的书写。
3.2 建立质控机制,树立责任意识 每份护理病案,应该科室自查,护理部组织人员抽查,发现问题,及时解决,确保每份护理病案的准确、完整。
3.3 密切医护合作和沟通 护士的工作是执行医嘱,护理病案和医疗病案的内容应该是一致的,应和医生多加强沟通,确保护理病案的质量。
3.4 融洽护患关系 护士要尽量替病人着想,树立患者为中心的护理理念,加强人性化护理,加强护士和患者彼此的信任。
2. 个案护理怎么写
(一)前置部分 ①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。
(二)正文部分 1.前言(<300字) (1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何 处。(2)个案写作的目的与意义2.病例介绍或临床资料(<500字) 病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例 简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。 3.护理(2000字左右) 此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类: (1)治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 (2)观察护理 ①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。
(3)生活护理 ①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。 (4)康复护理功能训练等。
(5)消毒隔离 ①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。 (6)心理护理 心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。
(7)健康教育 ①入院教育;②住院教育;③出院教育。 4.出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。
5.讨论、体会或小结(<300字) (1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。 (2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。
(3)重要的或关键的护理措施,独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 (4)护理效果评价,可对比护理结果与预期护理目标进行评价,也可用患者的反映对护理效果进行评价。
(5)护理体会,认真总结护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。 (6)概述性总结,对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。
(三)后置部分参考文献。 三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择,最主要的原则是病例少见特殊,具有新、稀、奇、特等特点。
(1)复杂病例的护理临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官 功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。
(2)危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 (3)罕见病例的护理。
(4)常见病不常见表现病例的护理。 (5)药物少见不良反应病例的护理。
(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 (7)误诊误治病例的护理。
(8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。
3.资料完整 选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。
因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。 4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。
5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。
对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。 6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通。
7.认真修改 “文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。
为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善。
3. 怎样写一份完整的护理病历
1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容; (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括: 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
入院诊断、收集资料时间 护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。 以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。 (2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点: 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外,要体现护理查房。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终,才显得完善。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。
(2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。 (3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。
(3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。
尽量具体化,不要只写原则性的文宇。要因人而异。
不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。
(2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。 (3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。
4. 我是一名护士,我想在医院报纸写篇文章
你可以写自己护士职业的感想感受,医院的报纸上刊登文章应该不难的, 比如说“护士职业形象与职业道德要求”这个内容,下面是我查找的材料。
随着科学技术的发展、社会的进步、人民物质生活水平的提高,人们对健康的需求日益增强,对护理工作的要求越来越高,为此,必须不断提高护士素质和能力,注重塑造护理人员的职业形象,培养护士的礼仪修养,加强理想、道德、情操的教育,大力弘扬南丁格尔精神,树立先进典型,鼓励无私奉献,展现护理行业新风。我国现有护士154.3万,占全国卫生技术人员的34%,护理人员与人的健康休戚相关,广大护理工作者肩负着保障和促进人民健康的神圣职责。
她们以高尚的品德、强烈的事业心和责任感、精湛的护理技术,救死扶伤,助人为乐,为我国的医疗卫生事业,为社会主义精神文明建设做出了重要贡献,理应受到社会的尊重和赞扬。护理学与医学既有联系又有区别,护理学具有自己的观念体系、内容体系和方法体系,是一门独立的学科,并且已不是单纯执行医嘱和技术操作的工作,而是以维护病人及人的身心健康,减轻痛苦,提高生命质量为责任的一门专业学科,护理成为一项标准的职业,与英国的南丁格尔分不开。
她于1860年创办了世界上第一所正式护士学校,奠定了现代护理专业的基础。我国护理界老前辈钟茂芳女士首次使用“护士”名称,她认为护理工作的重要意义在于护育生命,而护育生命的人应该是有学识的人。
1973年国际护理学会护士守则规定,护士的基本任务是增进健康、预防疾病、恢复健康和减轻痛苦。这就是说,护士对病人的生命、健康和安全负有重大责任。
**在延安时曾指出要“尊重护士,爱护护士”,还为护士题词:“救死扶伤,实行革命的人道主义”。护士素有“白衣天使”之称,护士职业意味着真、善、美,即护士美好的职业形象和良好的职业道德要具体体现在整个护理过程中,体现在护士、医生、患者之间的人际关系中,体现在基础护理、心理护理和整体护理的各个环节中,体现在维护和塑造人的身心健康的创造性劳动中。
一、护理工作的重要地位一是一门理论性严密、技术性很强的独立学科。新的护理模式已由传统的执行医嘱为中心的疾病护理发展到了以病人为中心的身心整体护理,这一转变不仅对护理工作者的理论知识和临床技能有了更高的要求,而且对其职业道德修养有了更加严格的要求。
医学不能替代护理学,医师不能替代护士,医生道德也不能替代护士道德。二是正确的诊断和治疗离不开护理人员与医生的密切配合。
一个医疗方案,医师是设计者,护士是实施者,有了护理工作,医师的治疗意图才得以实现,临床工作才得以完善。在医疗过程中,护士既是医嘱的执行者,又是医生的合作者。
护士与病人接触时间最长、频率最高、最为直接和密切,常被称为临床诊治的“哨兵”。三是大量临床护理工作,尤其是心理护理要靠护理人员来完成。
四是护理人员在医疗单位工作范围广、覆盖面大、人数多,在门诊和病房的具体工作中一直处于主导地位。人们在叙述护理工作的重要性时都会说,人从来到这个世界到告别这个世界都离不开护士,但对于每一个生命而言,这个重要的程度似乎又没有更深的度量。
有一个故事让我深刻体会到护士对于生命的重要意义。医院里一位女孩因车祸而昏迷不醒,女孩时常在昏迷中喊着:“妈妈,妈妈!”医生用尽了抢救措施,昏迷中女孩不见任何好转。
一位护士走过来,问孩子的父亲为什么不叫她的母亲来,“我们离婚很久了,我找不到她”。孩子的父亲无奈的说。
护士听罢,轻轻地走到床前,握住女孩凉凉的手说“女儿乖,妈妈在,妈妈在”。孩子的父亲吃惊地看着与女儿年龄相仿的护士,泪流满面。
从此,女孩唤一声“妈妈”,护士应一声,并像一位真正的妈妈一样,一有空就守在女孩床边,握她的手,跟她说活、唱歌、讲故事,直到女孩完全醒过来。医生说女孩的苏醒是个奇迹;女孩说“我感觉到妈妈用一双温暖的手一直牵着我,把我从一个黑黑的冰冷的井里拉上来”。
同志们,对于生命的“迎来”“送往”是临床护士经常遇到的事,而这位护士所做的一切说明什么呢?说明护士在护育生命中是何等的重要。 二、护士的责任与形象护士的责任就是要对患者负责,对医疗负责,对护理负责,对护士的职业形象负责。
护士形象,是指其通过行为方式、精神面貌、装束仪表等给人以总体评价性印象。现代护士的形象是艺术、科学和爱心的结合,是外在美和内在思想、气质反映到语言、行动上的表象。
维护良好的护士形象,不仅能维护自己的尊严,而且对病人也是一种尊重。一个人的思想修养和精神面貌,是通过言谈、举止、仪容和服饰来体现的。
高雅的谈吐,优雅的举止,得体的仪容和服饰,能使人树立起并维护自己的良好形象。护士应具备卫生保健知识,健康教育知识,现代化技能,处理复杂人际关系的能力,善于与人沟通,能够同他人合作。
一个服务态度好的护士,如果对病人的各种提问模棱两可,是不会受到病人欢迎的,技术上的精益求精才能更好的为病人服务,才能减轻病人的痛苦,从而赢得病人对你的信赖和。
5. 护理记录单书写规范
最低0.27元开通文库会员,查看完整内容> 原发布者:腾飞网络库 护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。写的文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通书写顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。
规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。书写的书写者必须签全名。
书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,规采用24小时制。范6xx护2、书写的时间要求:理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。
单书写因抢救急危患者,未能及时书写护理记的书录的,有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记,并加以注明。规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次,病情单变化或根据医嘱随时记录。
书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。写规范8护3、书写频次的要求理记录。