医院病例怎么写

1. 求完整的医院病历书写格式

病历书写范例 ●住院志 患者***,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省**县**村。

主因***于2000-5-10,9:00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“***”,给予**等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。 自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。 体格检查 T P R BP 发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外**未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 初步诊断: *** 医师签名 2000-5-10 ●病程记录 2000-5-10,9:00 患者***,女性,60岁,主因***于2000-5-10,9:00收入院。

根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。 ●出院记录单 入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第*天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等) 出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上,既往及现病史 查体情况……余同前 诊断: 建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。 ●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单 ●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5. T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)。

2. 书写病例怎么写

一、

住院病案目录填写要求

1

.住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2

.作为法律依据,可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3

.住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。

4

.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写,其他均由医师逐

项填写。分别手工签全名。

5

.住院病案目录按张数为单位填写,项目以每张报告单为准。粘在一张化

验粘贴单上的报告单,应逐张数清并填写。

6

.病历中未出现的项目栏中划“

0

如项目未包括到的应在其他空格处注

明项目名称,并准确填写。

3. 如何填写病历

这个问题好办,你去医院随便拿个病历本!然后挂个号,回来自己填写内容及日期就行~

日期:

患者主诉:咳嗽、咳痰、高热、乏力2日

查体:神清、气稍促,心律95bpm,律齐,体温39.1 C, 血压110/70mmHg

心扉听诊:两肺呼吸音粗,未及明显啰音。

发病来胃纳差、精神欠佳、二便可、夜眠可。

诊断:急性上呼吸道感染

Rx:

1. 5% GNS 500ml

青霉素 320U / vgtt Bid *3d (皮试)

2. 泰诺 2盒 / 1#tid po

3. 如有不适随时复诊

签字

医师: XX

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