阑尾炎病历怎么写

1. 急求 阑尾炎 病历怎么写

2010-5-23 19:30 首 次 病 程 记 录

患者,***,女,35岁,因“右下腹痛15小时”入院。

<;一>; 病例特点:

1.青年患者,急性病程。

2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛,伴呕吐胃内未消化食物2次,数小时后疼痛转移至右下腹并固定,呈持续性胀痛,阵发性加剧,不向他处放射,伴发热,体温38.2℃,无腹泻及血便,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,未行处理,现就诊我院,拟“急性阑尾炎”收住院。

3.PE: T:38.2℃ ,P:80次/分,R:20次/分,Bp:110/70mmHg,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,右下腹压痛及反跳痛(++),未触及包块,肝、脾肋下未触及,肝区无叩击痛,墨菲氏征(-),双肾区无叩压痛,腹部移动性浊音(—),肠鸣音4-5次/分。腰大肌试验(-),闭孔内肌试验弱(+)。

4.辅助检查:血分析:WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755,尿HCG(-),腹部B超******。

<;二>;诊断及鉴别诊断:

1.诊断为:急性阑尾炎

诊断依据: ①右下腹痛15小时;②腹平软,右下腹压压痛及反跳痛(++),未触及包块;③血分析:WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755,尿HCG(-),腹部B超*****

2.鉴别诊断:

右输尿管下段结石:多为右腰腹疼痛,呈阵发绞痛或胀痛,可向会**放射,B超检查排除。

<;三>;诊疗计划:

1.完善各项相关检查:血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等;

2. 急诊行“阑尾切除术”;

3.抗感染、对症、补液等治疗。

医师:

2. 急求 阑尾炎 病历怎么写

2010-5-23 19:30 首次病程记录 患者,***,女,35岁,因“右下腹痛15小时”入院。

<一> 病例特点: 1.青年患者,急性病程。 2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛,伴呕吐胃内未消化食物2次,数小时后疼痛转移至右下腹并固定,呈持续性胀痛,阵发性加剧,不向他处放射,伴发热,体温38.2℃,无腹泻及血便,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,未行处理,现就诊我院,拟“急性阑尾炎”收住院。

3.PE: T:38.2℃ ,P:80次/分,R:20次/分,Bp:110/70mmHg,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,右下腹压痛及反跳痛(++),未触及包块,肝、脾肋下未触及,肝区无叩击痛,墨菲氏征(-),双肾区无叩压痛,腹部移动性浊音(—),肠鸣音4-5次/分。腰大肌试验(-),闭孔内肌试验弱(+)。

4.辅助检查:血分析:WBC 13.3*10 9 /L, N℅ 0.755,尿HCG(-),腹部B超******。 <二>诊断及鉴别诊断: 1.诊断为:急性阑尾炎 诊断依据: ①右下腹痛15小时;②腹平软,右下腹压压痛及反跳痛(++),未触及包块;③血分析:WBC 13.3*10 9 /L, N℅ 0.755,尿HCG(-),腹部B超***** 2.鉴别诊断: 右输尿管下段结石:多为右腰腹疼痛,呈阵发绞痛或胀痛,可向会**放射,B超检查排除。

<三>诊疗计划: 1.完善各项相关检查:血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等; 2. 急诊行“阑尾切除术”; 3.抗感染、对症、补液等治疗。 医师:。

3. 临床医学急性阑尾炎的病历书写范文

一)病史 现病史 详询主要症状的发生、发展,起病的检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉**流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往有经周期,出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333332613765度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与有经、孕产关系等。

3.主诉腹部包块者,应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,有经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或**受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者,详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿,有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。

不孕症者,须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

(二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外**及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。

(三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者,检查**滴虫、真菌及清洁度。

3.30岁以上已婚妇女,常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、x线、ct等检查。

二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香,女,40岁,已婚,浙江省肖山县人。汉族,上海东方开关厂工人,现住本市凤阳路100弄2号。

因发现腹部包块1年,近3月来明显增大,于1991-11-7入院。本人陈述,同日记录。

自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛,住**医院,检查子宫增大如拳,当时给予抗感染治疗。近3个月来,自觉明显增大,手脚发胀,腿肿。

最近2个月来伴小便频数,夜尿4~5次,色清,无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治,经服药,腿肿消退,而腹胀依然。

以后一般情况尚好,近3月来月经量增多,间隔20~25天来一次,持续7~10天,色鲜红,伴血块,且有痛经。 患者平素身体较健壮。

3岁时曾患“麻疹”,无并发症;否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。

近年来经常有全身性轻度浮肿,服利尿药后可消退。患胃病已数年,经常反酸、暧气。

未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县,自幼来沪,未到过外地,无烟酒嗜好,月经史18(3~5/30)天,量中,无痛经。

末次月经1991年10月10日,行经5天。前次月经1991年9月25日。

20岁结婚,丈夫已48岁,今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎,子女均健在。

7年前人工流产一次,此后未再生育(未采取避孕措施)。父亲健在。

母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在,无特殊病史。

体格检查 体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmhg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅、五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反应良好,扁桃体不大。

颈软,甲状腺不肿大。**对称,运动自如,双肺呼吸音清楚。

心率90/min,心律齐。心尖部可闻ⅰ~ⅱ级收缩其杂音。

下腹部正中稍膨隆,脐下腹中可触及一约小儿头大包块,表面不规则,质地坚韧、不以推动、无压痛,叩之呈实音。肝、脾未触及。

肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在。

病理反射未引出。 妇科检查 外阴发育正常,**分布均匀,两侧大小**对称,会阴陈旧性裂伤ⅱ°。

**伸展性好,有少量淡黄色分泌物,宫颈光滑肥大,颈口呈横裂状。宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,偏于左侧,与左侧盆壁紧贴,质硬,不活动,并高出盆腔达下腹部,约似5个月妊娠子宫大小。

包块的右侧较肖滑,左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压,触诊不不清楚,触痛+;右侧附件增厚、压痛。

检验 血常规:红细胞计数4*1012/l,血红蛋白100g/l,白细胞计数8.6*109/l,中性80%,淋巴20%,出血、血凝时间均1min,血沉20mm/h。尿蛋白微量。

粪黄软,镜检无异常。肝、肾功能正常。

白带:滴虫,真菌。宫刮片未见瘤细胞。

b型超声波检查:子宫约200*。

4. 急求:阑尾炎的病例书写

入院记录 姓名:X X X 出 生 地:内蒙古自治区 性别: 男 职 业: 工人 年龄:30岁 入院日期:2009-02-14,10:30am 民族:汉族 记录日期:2009-02-14,11:40am 婚姻: 已婚 病史陈述者:患者本人 主 诉:转移性右下腹痛3天余。

现病史:患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛,呈持续性隐痛,开始以脐周为著,无明显阵发性加剧,无腰背部放射,感轻度恶心,未呕吐,无发热,无寒战,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻。在诊所行抗炎、对症治疗,症状无明显缓解,疼痛逐渐转移至右下腹,随即来我院就诊,门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”,收入院手术治疗。

病人自发病以来,神志清楚,饮食、休息欠佳,大、小便未见明显异常,体重未见明显变化。 既往史:既往体健,否认肝炎、结核病史及密切接触史,否认心脏病病史,无重大外伤及手术史,无输血史。

否认药物及食物过敏史。无长期服药史,预防接种史随当地进行。

个人史:生于、成长于原籍,因工作三年前来此地居住至今,否认疫区居住史,无毒物接触史。无重大精神创伤史。

否认不良嗜好。25岁结婚,爱人身体健康。

家族史:否认家族性遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 患者青年男性,一般情况良好,营养中等,发育正常,神志清,精神可,痛苦貌,主动体位,查体较合作。

全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。

口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺叩清音,双侧呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部检查见外科情况。

肛门、直肠、外**检查未见异常。脊柱、四肢无畸形,活动良好。

角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、脑膜刺激征等阴性。 外科情况:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。

辅 助 检 查 时间 项目 结果 门诊未查 初步诊断: 1、急性化脓性阑尾炎 2、局限性腹膜炎 2009-02-14,10:50am 首次病程记录 病例特点: 1.患者毕建军,男,30岁,转移性右下腹痛3天余。 2.体格检查:T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。

3.辅助检查:门诊未查。 初步诊断: 1、急性化脓阑尾炎 2、局限性腹膜炎 诊断依据: 1.患者毕建军,男,30岁,转移性右下腹痛3天余。

2.体格检查:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。 鉴别诊断: 1.胃穿孔:有多年上腹疼痛病史或者近期过多服用激素、非甾体类抗炎药物等,发病有季节性,查体全腹压痛、反跳痛明显,腹透膈下有游离气体。

本病人目前可排除。 2.右侧输尿管结石:右下腹疼痛呈阵发性绞痛,常于运动后或变换体位后疼痛发作,既往可有相似发作史,平素饮水少,B超有助于鉴别。

本患者暂暂不可排除。 初步诊疗计划: 1.外科护理常规, II级护理,禁饮食。

2.完善各种检查,协助治疗。 3.急症手术治疗。

5. 求 急性阑尾炎 大病历书写的范文

一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。

这些内容中,对于同学们来说,并不陌生,大部分同学甚至能够倒背如流,但这不等于了解了病历书写的内容,就能够写好病历,要想写好病历,还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。一一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目,关于这些项目,看似简单平常,但缺一不可,因此应该逐项填写。

另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。二主诉 主诉指病人就诊的主要症状(或体征)及其持续时间,虽然主诉一般是病人首先诉说的情况,如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”,但有时却完全是一种客观事实,如“查体发现肺门团块状影”,而更多的情况下是医生综合概括出来的,如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。

因此,主诉应该突出特点,让人看后能够导致诊断,如“转移性右下腹痛1天”,让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。

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