脑瘫主诉怎么写

1. 脑瘫的症状 有哪些

脑性瘫痪的症状在婴儿期表现,常以异常姿势和运动发育落后为主诉。

虽然患儿的脑损害或者脑发育异常是非进展性的,随着脑损伤的修复和发育过程,其临床表现常有改变。如严重新生儿缺血缺氧性脑病,在婴儿早期常表现为肌张力低下,以后逐渐转变为肌张力增高。

平衡功能障碍需婴儿发育到坐甚至站立时才能表现出来。关节挛缩和脊柱畸形等继发改变也是逐渐发展出来的。

可以伴有癫痫、智力低下、感觉障碍、行为障碍等。这些伴随疾病有时也可能成为脑瘫儿童的主要残疾。

临床上根据运动障碍的性质可分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型、肌张力低下型和混合型等,并根据受累的肢体分布,分为单瘫、偏瘫、双瘫、三肢瘫和四肢瘫等类型。目前治疗脑瘫最好的手术是3S神经阻滞术。

3S神经阻滞术是一种先进的缓解脑瘫肌肉痉挛的方法,属于微创技术,它引进自美国,采用美国最先进的仪器和设备,能够在几天之内缓解脑瘫儿童的痉挛,达到被动康复训练和按摩几个月的都无法达到的效果,从而促进儿童运动发育。【北京黎明脑瘫医院】通过这种手术,为无数患儿解除了病痛。

2. 如何写康复病历

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。

1.基本要求

同一般病历。

2.主 诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括:

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要,要对病人残存的能力进行估价,特别要对以下四个系统进行评定:心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中,神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分,应尽可能准确,以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。(写于2009年1月)

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