育才学习网1. 现病史怎么写
现病史（history of present illness）是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 ②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 ⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 ⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
2. 急性肠胃炎病历本怎么写
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间 现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。
发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或**则省略） 家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 体格检查 诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 首次病程--- 患者姓名，性别，年龄。现病史··· 查体：一般情况+专科体检 初步诊断：急性胃肠炎 鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断） 诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
大名： 年 月 日。
3. 急性胃肠炎病历怎么写
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间
现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或**则省略）
家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
体格检查
诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
首次病程---
患者姓名，性别，年龄。现病史···
查体：一般情况+专科体检
初步诊断：急性胃肠炎
鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
大名：
年 月 日
4. 现病史怎么描述
患者； 某某 。病历号； 2003273026
女性，35岁，主诉：停经36天，腰酸，时有小腹隐胀
基本情况：患者平素月经规则，15岁初潮，周期28天，经期5天，量少，时有痛经。Lmp:05.12.1.患者04.3月上旬停经2月余，检查发现怀孕，B超示未见胚芽，后出现**出血，量多，能够故于清宫术。此次停经36天，查尿HCG阳性，目前无**出血，时感腰酸，小腹隐胀。
1.中医诊断：胎动不安
2.西医诊断：先兆流产
3. 诊断分析：患者有停经史和流产史，尿HCG阳性，时感腰酸，小腹隐胀，诊断为胎动不安。
4.妇科检查：注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵于宫颈口，子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等，双侧附件有无压痛、增厚或包块。操作应轻柔。
妇科检查：根据妊娠囊的形态、有无胎心反射和胎动，确定胚胎或胎儿是否存活。
激素的测定：主要测定血孕酮水平，协助判断预后
5鉴别诊断：主要与激经、崩漏、异位妊娠、相鉴别。
本次诊断为胎动不安，胎动不安与胎漏的辨证主要着眼于停经后少量**流产和下腹痛、腰痛、下坠感等四大证。胎漏仅见**出血，胎动不安则见二三证并存。胎漏与胎动不安同属于“先兆流产”。
激经孕后月经仍按周期来潮但量少，有明显的节律性
崩漏乃月经之乱甚，可有停经史，但无妊娠迹象，妊娠试验和B超检查有助于诊断。
异位妊娠可通过妇科检查和B超鉴别。可发现一侧附件低回声区，其内或有胚囊。
6、治疗：等待疗法。先测血HCG看孕酮指数，如果确定怀孕，而孕酮指数，可用中药补肾固冲安胎配合黄体酮进行保胎。在诊治过程中应注意母体和胎元的变化。若发现胎元不固或胎元已损，则需及时下胎
5. 结肠炎的病历怎么写
怎么会这样问呢？奇怪了啊。自然是根据患者的情况如实写啦。主诉：患者就医的最主要症状、体征和持续的时间，比如结肠炎嘛，典型的可以写“反复腹泻、粘液便伴腹痛X月”。现病史就写你采集到的患者及具体情况，有无诱因、出现的症状（如腹泻粘液脓血便、腹痛及部位）、性质及其持续时间、缓解及加重的因素、伴随症状、可以与其他类似疾病鉴别的阴性症状（如与细菌性痢疾、肠道肿瘤等鉴别），患者的检查治疗情况及治疗的效果，患病以来的一般情况，如饮食体重精神睡眠啊等等。
然后是既往史个人史等等。在此应该提及平时的饮食习惯、家中有无类似患者、有无痢疾等传染病流行病学史。
体格检查就不用详说啦。重点检查胃肠道，还应该做直肠指检并写明情况。因为部分溃疡性结肠炎的患者有直肠刺激症状。
检查：结肠镜检查及活检结果、大便常规检查、大便微生物检查都应该有。这些是诊断结肠炎的最重要辅助检查项目。
此后的诊断、诊疗计划就简单啦。