1. 大病历的现病史要怎么写
现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要 阳性和 阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。
2. 现病史怎么写
我们只需要按照模板形式来写就可以了,不需要,也不可能写成大病历(考试时间有限,而且这个是病史采集,考的是基本思路,不是具体实施),总体而言不难,按照这个往上套就可以(你是考临床专业的吧,呵呵,这个是临床专业的模板,如果不是临床专业,请无视):
一、现病史:包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)、病因、诱因
2)、主要症状的特点
3)、伴随症状
4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)
2、诊疗经过
1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?
2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?
二、既往史(相关病史)
1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)
三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分
四、围绕主述来询问
3. 现病史主要书写什么
住院病历:一、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,出生地,民族,职业,地址等。
二、主诉三、现病史:1起病情况2主要的症状和特点3病情的发展与演变4伴随症状5记载与鉴别诊断有关的阴性资料6诊疗经过7一般情况四、既往史五、系统回顾六、系统回顾七、个人史:出生地及居留地,生活习惯及嗜好,职业和工作条件,冶游史八、婚姻史九、月经生育史十、家族史体格检查实验室及器械检查病历摘要诊断:初步诊断(门诊)、入院诊断(第一次查房)、修正诊断这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。
暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
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