中医病案怎么写

1.中医病案怎么写

病案分析?

患者姓名、性别、年龄

主诉(可加入点现病史)加上舌脉之征。

诊断:中医诊断、证型

治则:

药方:

分析药方

例如:

患者张XX,女,32岁

患者3日前外出受凉,今日晨起时,感头昏、乏力,微恶风寒,咳嗽,咯白色痰,无汗出、发热等症,舌尖红,苔薄白,脉浮数。

诊断:外感(风寒感冒)

治则:解表散寒,辛温发汗

方药:麻黄汤

分析:根据主诉和方药组成分析即可。

不懂HI我。

2.中医病历书写范文

中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:。

入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 **: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

**:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。

脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。

缘患儿年幼,肺气虚。

3.中医住院病历书写范文

住院病历书写与格式:

姓名: 性别: 病案号:

年龄: 婚况:

职业: 出生地:

民族: 国籍:

家庭住址: 邮政编码:

入院时间: 病史采集时间:

病史陈述者: 可靠程度:

发病节气: 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。

问诊

主诉:简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间,一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者,应

按发生顺序分别列出,如心悸三年,浮肿一天,喘息四小时。

现病史:围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程,重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状,主要症状和伴随症状(部位、性质),病情发展与演变过程,检查、诊断、治疗经过,所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法,治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录),对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。[医学教育网 搜集 整理]

既往史:记录既往健康。清况,按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况,及传染病接触史等。

个人史:记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。

婚育史:女性患者要记录经带胎产情况,月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况,配偶及子女的

健康状况。

过敏史:记载药物、食物及其它过敏情况。

家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况,如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

望、闻、切诊

神色形态:包括神志、精神、体态及气色。

声息气味:包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。

皮肤毛发:毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。

舌象:舌苔(苔形、苔色、津液),舌质(色、癖点、癖斑),舌体(形、态),舌底脉络(颜色、形态)。

脉象:寸口脉,必要时切人迎、跌阳脉,两周岁以下小儿可写指纹情况。

头面、五官、颈项的望、闻、切诊:

胸腹部的望、闻、切诊:

腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊:

前后二阴及排泄物的望、闻、切诊:

体格检查

记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。

实验室检查(包括特殊检查)

记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果,如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。[医学教育 网 搜集整理]

四诊摘要

把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。

辨证分析

要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

西医诊断依据

指主要疾病的诊断依据,并非所有疾病。

入院诊断

中医诊断:病(症)名

证名

西医诊断:病名

有几个病、证就写几个病、证,病类与证类名称当另行写出,并与病、证名错过一格,以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面,有几个病名写几个病名,病名参照《国际疾病分类》标准,凡超过2种以上诊断者,按主次先后顺序排列。

治则治法

治则是治疗的指导原则,治法指具体的治疗方法。

方药

运用成方要写出方名及加减,自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药,药物名称右上角注明特殊煎服法,右下角写剂量,必要时写明煎法及服法。

辨证调护

指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。

实习医师签全名:xxx

住院医师签全名:x

主治医师签全名:

4.怎样书写中医内科住院病历

中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。

历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。

但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。

会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。

一、中医病历书写的一般要求 (一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语。 (二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。

要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。 (三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。

务必使理、法、方、药一线贯通。 二、中医病历的具体内容及要求 完整的中医病历应包括十项内容。

5.中医的“病历”怎么写

说到现代医学,大家都知道从病人就诊开始就会有严谨的关于医疗活动的记录,其中非常 重要的一种记录就是“病历”。

中医学也有类似病历的记录,不过中医的记录与现代医学稍有 差异,中医的老祖宗称它们为“医案”。 医案起始于西汉太仓长淳于意,当时叫“诊籍”,记录了淳于意的临床治疗的25个病例,是 他医疗实践的如实记录。

到汉代,张仲景在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中有一篇“小青 龙汤加减五法”的记载,也是一个医案。至明清则有“医案专著”,如江瑶《名医类案》、魏之瑷 《续名医类案》、《叶天士医案》、《吴鞠通医案》等,都影响很大。

从古到今,中医留下了很多医案,但记录体例不是很统一。 到明清时候某些医家开始认为 医案记录也需规范,比如明代的喻昌就专门谈论过医案的规范书写问题,他认为医案必须记录 “某年某月某地县,人年纪若干,形之肥瘦长短若何,色之黑白枯润若何,声之清浊长短若何,人 之形志苦乐若何……一一详明,务令丝毫不爽”。

基本上需要记录中医学辨证过程中观察到和 归纳出的患者人口学情况、健康基本情况、病史和治疗史资料、疾病的症状和体征表现、治疗处 理的思路和方法、治疗过程中的变化、预后等内容。中医学在临证治疗时有很多灵活变动的地 方,因人、因时、因病、因地域、因疾病的不同表现等,都可能有不同的治疗策略。

某种程度上说, 中医学的每一次治疗都是一个方案,很难复制。因此《古今医案按》的作者余震说:治疗的原则 和方法是有限的,但是使用这些原则和方法的巧妙之处却是无限的,而医案则既能反映治疗原 则和方法,又能体现应用巧妙之处。

李龄寿在给《古今医案按》作序时说:“医之有方案,犹刑名 家之例案也。 ”医家的医案记录就像法学的案例一样,法律标准是有限的,但是依据法律量刑时 有轻重出人,医案的作用就在于提供例案。

正因为如此,历来中医学都非常重视对医案的学习 研究。

6.病案分析怎么写

e799bee5baa6e997aee7ad94e4b893e5b19e31333262346439中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气。

2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。 3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应。

4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 :包括个人史、家族史。

如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。 (2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。 (4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位。 (2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。

(3)估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。

先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。 中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期)。

西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方。

中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:。 入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

**: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 **:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听。

7.中医病案分析

你好,抄我只能讲大的思路,如下:

一:1,类似大头瘟,我们按西医病命叫腮腺炎

2,少阳阳明同病。火热之邪气充斥阳明胃腑和少阳经脉

3,少阳阳明同解之

4,大柴胡汤加减:柴胡45克 黄芩15克 龙胆草15克 枳实10克 白芍30克 丹参30克 生甘草6克 酒军袭15克(酒军最后5分钟放入药里煮,否则没用)

二:1,中医病明只能从类似胸痹来说,因为你写的太简单。

2,湿热充满三焦2113气化

3,内外和上下兼治疗,从少阳转枢机由内达外,又从5261上 中 下三焦分消湿热之邪,由小便以及汗液以分消之。又患者年纪过大,清除湿热要估计正气,一旦脉 神色显出无力则必须兼扶正。

初步定方子如下,因为患者情况写的不够详细,所以定一个中等4102剂量的方子,临床可自己再斟酌:柴胡10克 黄芩10克 藿香10克 佩兰10克 茵陈15克 杏仁10克 白寇仁165310克(最后5分钟放入白蔻仁来煮) 生苡仁45克 法半夏15克 生姜15克 生甘草6克

8.中医病案分析

你好,抄我只能讲大的思路,如下:一:1,类似大头瘟,我们按西医病命叫腮腺炎 2,少阳阳明同病。

火热之邪气充斥阳明胃腑和少阳经脉 3,少阳阳明同解之 4,大柴胡汤加减:柴胡45克 黄芩15克 龙胆草15克 枳实10克 白芍30克 丹参30克 生甘草6克 酒军袭15克(酒军最后5分钟放入药里煮,否则没用)二:1,中医病明只能从类似胸痹来说,因为你写的太简单。 2,湿热充满三焦2113气化 3,内外和上下兼治疗,从少阳转枢机由内达外,又从5261上 中 下三焦分消湿热之邪,由小便以及汗液以分消之。

又患者年纪过大,清除湿热要估计正气,一旦脉 神色显出无力则必须兼扶正。 初步定方子如下,因为患者情况写的不够详细,所以定一个中等4102剂量的方子,临床可自己再斟酌:柴胡10克 黄芩10克 藿香10克 佩兰10克 茵陈15克 杏仁10克 白寇仁165310克(最后5分钟放入白蔻仁来煮) 生苡仁45克 法半夏15克 生姜15克 生甘草6克。

中医病案怎么写

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假条病案号怎么写

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中医医学论文怎么写

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中医病例怎么写

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中医师承证明怎么写

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中医经历怎么写

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中医的钱两怎么写

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护理的病案分析怎么写

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