1.常见口腔疾病的病历书写
一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺,术语正确,绘图标记正确。 ⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。 6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页 ⒈记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 ⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容: ⒊诊断或初步诊断:部位+诊断名称。 ⒋主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉 ⒈部位+症状+发病时间(或病程日期) ⒉有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。 ⒊复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史 主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 五、既往史、家族史、全身情况 (病历手册可合并至其他项或省略) ⒈正确记录患者陈述(与本病有关的)。
⒉无陈述时记明情况 六、检查 牙体牙髓专业、口腔儿科专业 ⒈龋齿、牙髓及根尖病。 ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。 ⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊:详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 牙周专业 ⒈正确记录; 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表: 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 ⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业 ⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 ⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科 ⒈详细记录需拔除的主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 ⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。 ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。 ⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。 ⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 ⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 正畸专业 ⒈完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
⒉详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。 ⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。 ⑶正确描述正畸专业所见: 合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。 ⑷正确描述和记录X线片所见。
⒊复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。 修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 ⒉正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 ⒊正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。 ⒋X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。 ⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
⒎复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。 七、诊断 ⒈诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙(主诉病)的诊断。 ⑵其他病的诊断。
⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 ⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录。
八、处置 ⒈治疗设计 ⑴简明设计方案。 取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理,必要时附以图示。 ⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长。
2.门诊病历怎么写
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式:
*科、*年*月*日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)
体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议:(1)
(2)
医师签名:***
2.复诊格式:
*科、*年*月*日
病史:(1)上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)
处理与建议:(1)
(2)
医师签名:***
3.门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科:1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
血常规:Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断:慢性支气管炎急性发作。
处理:(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名:***
复诊示例
内科:1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。
体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。
处理:(1)复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名:***
3.超声波洗牙病例 书写
口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项: 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
(二)体格检查 应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述: 1.牙齿 (1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。
见下表。 (2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 (4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。 (6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 (1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。 (3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。 4.舌 注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,**有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。 6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8.面部 观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。
9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。 10.颞下颌关节 注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。
张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。 (三)检验 除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项: 1.住院患者 (1)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。
心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。 (2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。
(3)颌面部凡需在全麻下手术者,如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等),下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。 (4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。
(5)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者,除作出血、血凝时间及血常规检查外,尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。 (6)口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内,每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者 (1)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。 (2)门诊须行手术的患者,根据过去史及全身情况,测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。 (3)疑有血液病的患者,应作出血、血凝时间及血常规检查。
(4)口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等,可作活检或涂片检查。 (四)X线及其他检查 口腔颌面部X线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视 (1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果,采用口内标准片(约3*4cm),儿童则采用儿童片(约2*3cm),病变范围较大时,可采用咬合片(6*8cm)。 (2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合,牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨。
2.口外X线摄片 (1)颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变,以及颌面部异物定位,均须用口外X线摄片。 (2)口外X线摄片方法较多,如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等,应根据检查目的不同,选择不同的摄片方法。
(3)必要时可采用全口体层摄片,用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。 3.X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石(应先作平片检查)及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影。
急性炎症期禁忌造影。 4.CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、。